• Syndrome douloureux du poignet et de la main dû à la compression du nerf médian lors de son passage dans le canal carpien.
• C'est le plus fréquent des syndromes d'étranglement des nerfs périphériques.
• Atteinte fréquente chez les femmes.
• Première maladie professionnelle déclarée et reconnue.
• Négligé, il peut entraîner un handicap fonctionnel par le biais de ses complications sensitives.

• Le canal carpien est en fait un tunnel étroit formé en arrière par les os du carpe qui a la forme une gouttière et fermé en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe.
• Le ligament annulaire est tendu entre le tubercule du scaphoïde et trapèze du côté radial, et l'apophyse de l'os crochu du côté cubital.
• LAA = rétinaculum des fléchisseurs
• Os crochu = hamatum
• Cubital = ulnaire

Après avoir traversé l'avant-bras, le nerf médian traverse le canal carpien accompagné par les tendons fléchisseurs superficiels et profonds des doigts.

Le nerf médian surplombe les tendons fléchisseurs et est recouvert par la face profonde du ligament annulaire antérieur du carpe.

Tout excès de pression dans le canal va faire souffrir le nerf par compression (œdème, ténosynovite, rétraction du LAA)

• Au niveau de la main, le nerf médian donne la sensibilité de la face palmaire du I, II, III, et la moitié latérale du IV doigt. Il innerve aussi la partie distale dorsale de ces doigts.
• Le nerf médian contrôle les muscles thénariens (court abducteur du pouce) permettant l'opposition du pouce avec les autres doigts de la main.

C'est le nerf de l'opposition du pouce avec les autres doigts.

Muscles de l'éminence thénar.

Fléchisseurs de l'index, du majeur (1er lombrical)

C'est une compression nerveuse.

• Tout gonflement ou inflammation des tissus du cal carpien, autre sur le nerf médian, entraîne une compression de ce nerf.
• Cette compression entraîne douleur et paresthésie des doigts dans le territoire du nerf médian.

La gaine des tendons hypertrophiée et contenant un excès de liquide synovial va refouler le nerf médian vers la face profonde du ligament annulaire antérieur.

• Mouvement répétitifs et forcés de la main
• Mouvement répétés de flexion du poignet
• Fracture ou luxation des os du poignet
• Arthrite surtout la polyarthrite rhumatoïde
• Hypo ou hyperthyroïdie
• Diabète sucré (polynévrite)
• Changement hormonal associé à la ménopause
• Grossesse
• Dans beaucoup de cas, on ne retrouve pas de cause

L'interrogatoire est primordial

• Fourmillements et picotements de la face palmaire des 3 premiers doigts (et moitié du 4e) = paresthésies distales
• Engourdissement progressif et lourdeur de la main (nocturne)
• Sensations de décharges électriques dans l'extrémité des trois ou quatre premiers doigts de la main, parfois ascendantes dans l'avant-bras.
• Surviennent notamment la nuit, et disparaissent en secouant la main ou en la laissant pendre en dehors du lit, au début de l'évolution. Ce n'est plus le cas dans formes évoluées.
• Dans la journée, les symptômes sont déclenchés par certains mouvements ou lors du maintien prolongé d'une position qui favorise la compression du nerf.

Déficit sensitif et déficit moteur

Examen bilatéral et comparatif

• On recherche une hypoesthésie dans le territoire sensitif du nerf. Retrouvée dans les formes évoluées avec compression importante.
• On recherche une faiblesse musculaire de l'opposition du pouce lors du test de la pince pouce-index
• On recherche une amyotrophie de l'éminence thénar, qui signe une atteinte ancienne et sévère
• Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux (absence d'atteinte radiculaire)

Signes spécifiques :

• Signe de Tinel : la percussion du nerf à la face palmaire du poignet déclenche une sensation de choc électrique douloureux dans le territoire médian. (positif dans 45% des cas)
• Signe de Phalen : la flexion complète forcée du poignet pendant 30 à 60 secondes reproduit les signes cliniques (positif dans 80% des cas)

Electromyogramme du membre supérieur

L'EMG étudie la vitesse de conduction nerveuse

Il confirme le diagnostic et permet d'étudier :

• Degré d'atteinte des fibres
• Signes de dénervation plus ou moins intense : fibrillation de repos
• Mesure de la vitesse de conduction nerveuse : ralentissement
• Permet de préciser le niveau de la compression
• Permet diagnostic différentiel entre atteinte tronculaire périphérique et atteinte radiculaire d'origine cervicale (névralgie cervico-brachiale atypique)

• Radiculalgie cervicale C6 C7
• Syndrome de compression double : radiculalgie ou atteinte plexique associée à un syndrome de canal carpien.
• Syndrome du défilé cervico-thoracique : signe d'Adson, hyper abduction et posture militaire. EMG montre l'absence de syndrome du canal carpien.

• Repos du poignet ou changement de la façon d'utiliser la main.
• Port d'une attelle surtout nocturne.
• Massage de la région ou étirements.
• Antalgiques et AINS.
• Infiltrations

Le traitement médical conduit à la guérison dans 25 à 30% des cas, surtout dans les formes purement sensitives.

Place des infiltrations de corticoïdes :

L'efficacité des infiltrations de corticoïdes est prouvée par quelques études, mais elle est de courte durée si la cause n'est pas supprimée.

La piqûre accidentelle du nerf est possible mais rare : l'injection doit être faite en dedans du palmaris longus, ou sous échographie.

Réservé aux cas chroniques ou atteintes graves du nerf.

• La chirurgie comporte la section du ligament annulaire antérieur du carpe.
• Hospitalisation de jour.
• Souvent anesthésie locorégionale.
• Deux techniques possibles : à ciel ouvert ou par endoscopie.

• Abord palmaire au niveau de la paume de la main
• Ouverture cutanée puis ouverture du ligament annulaire du carpe
• + ou - synovectomie

• Abord palmaire au niveau du pli de flexion du poignet.
• Ouverture de l'aponévrose palmaire.
• Pose d'un endoscope permettant d'aller sou le ligament annulaire du carpe.
• Section du ligament annulaire antérieure du carpe par voie rétrograde sous contrôle endoscopique.

Nécessaire en cas de séquelles motrices :

• Si amyotrophie de l'éminence thénar
• Si faiblesse des muscles de l'opposition
• D'où nécessité d'exercices de renforcement musculaire

• Pathologie très fréquente.
• Traitement d'abord médical.
• Traitement chirurgical simple et efficace permettant une récupération rapide.
• Rôle majeur du kinésithérapeute si formes avec déficit moteur.