Sémiologie et Psychopathologie - Chapitre 5

Les syndromes psycho-traumatiques (également appelés états réactionnels névrotiques dans la nosographie

classique) recouvrent des troubles générant une souffrance psychique réactionnelle à un ou des événement(s) traumatique(s) sévère(s) (guerre, attentat, catastrophe naturelle, accident d’avion, viol, agression, cambriolage etc.). Quelle que soit la situation, celle-ci a entraîné chez le sujet la perception soudaine d’un danger objectif et grave. L’événement déclencheur est donc repéré par le sujet et objectivable par autrui. Cet événement, sans lequel le trouble ne serait pas apparu, se spécifie par le fait d’avoir vu de près la mort, cette image ayant impacté le Moi.

Les troubles psycho-traumatiques peuvent survenir sur tout type d'organisation psychique, leur expression symptomatique varie en fonction de la structure et de l’histoire des individus, mais ils comportent un noyau clinique commun : le syndrome de répétition.

Ces syndromes étant variés, nous en caractériserons trois dont la sinistrose en raison de sa spécificité.

• Névrose traumatique (ou Trouble stress post-traumatique dans le DSM-5 / Etat de stress post-traumatique dans la CIM 10), est un syndrome traumatique persistant. Elle survient après que le sujet a été confronté à une situation hors du commun, intolérable, convoquant directement la réalité de sa mort propre ou de celle d’un autre (il a été témoin de) ou de son équivalent psychique. Lors du choc initial, le sujet éprouve des sentiments de détresse, d'horreur, d'impuissance, par la suite un syndrome traumatique aigu inaugural est possible. Survient ensuite une phase de latence silencieuse / asymptomatique plus ou moins longue (de quelques jours à plusieurs années, le plus souvent d’un ou deux mois) après laquelle la névrose traumatique se constitue.

Le tableau clinique comprend alors l’association d’un syndrome de répétition et de symptômes non

spécifiques.

• Les symptômes spécifiques (syndrome de répétition) comprennent : le revécu répétitif involontaire de l'événement traumatique via des cauchemars récurrents, des flash-backs, des images intrusives, des souvenirs hallucinatoires du traumatisme, ce revécu s'accompagne d'une reviviscence des sentiments de détresse ou d’horreur et provoque une angoisse massive ; Des ruminations diurnes portant sur l’événement traumatique et / ou la crainte qu’il se reproduise ; Des décharges émotionnelles : larmes, tremblements, agitation (...) ; Une hypersensibilité aux stimuli, des réactions de sursaut.

• Les symptômes non spécifiques peuvent être : Symptômes anxieux avec signes neuro-végétatifs : crises d’angoisse, anxiété permanente, hypervigilance, irritabilité, insomnie, somatisations ; Symptômes phobiques : conduites d’évitement des stimuli associés au traumatisme ; Symptômes hystériques : conversions somatiques et psychiques (amnésie lacunaire : oubli de certains éléments de l’événement traumatique, états seconds...) ; Symptômes obsessionnels (plus rares) : obsessions, vérifications ; Plaintes hypocondriaques ; Troubles cognitifs : difficultés de concentration et d’attention, troubles de la mémoire autres que l’amnésie dissociative ; Symptômes dépressifs : asthénie, culpabilité (du survivant), sentiments d’être abandonné de tous, incompris, de ne plus exister qui peuvent générer de l’hostilité, sentiment d’avenir bouché, anesthésie affective, détachement vis à vis d’autrui, restriction des activités.

L’intensité et la durée des symptômes provoquent souvent une régression de la personnalité / remaniement de la personnalité pré morbide entraînant : une dépendance affective avec recherche de réassurance, attitude passive et infantile, revendications caractérielles de reconnaissance et de réparation, retrait social et affectif.

Les décompensations dépressives ou addictives (alcoolisme, toxicomanie en particulier) sont fréquentes.

_____________________________________________________________________________________________________

Réaction névrotique aiguë (ou Trouble stress aigu dans le D.S.M.-5 / Réaction aiguë à un facteur de stress dans la C.I.M.-10). Il s’agit d’un syndrome traumatique aigu qui survient là encore à la suite d'un événement exceptionnel confrontant directement le sujet à la mort ou à un équivalent symbolique et qui a saisi le sujet d’effroi, le projetant dans un état de stupeur ou dans une agitation / hyperactivité stérile.

Il apparaît immédiatement après le traumatisme et dure moins de six mois dans la nosographie classique (minimum trois jours, mais pas plus d’un mois selon le DSM-5). Il se caractérise par un syndrome de répétition, des symptômes d’évitement, des symptômes anxieux, un émoussement des affects, une réduction des activités, des troubles de l’attention, de la concentration et de la mémoire, ainsi que des troubles du sommeil.

Le DSM met l’accent sur les symptômes dissociatifs (conversions psychiques) dont au premier chef la dépersonnalisation et la déréalisation, mais aussi : la pseudo-confusion (qui peut inclure apathie, mutisme, stupeur, hébétude, désorientation ou agitation intense, déambulation, fuite, violence...), la fugue, l’activité automatique, l’amnésie péri-traumatique.

_____________________________________________________________________________________________________

La sinistrose, son tableau clinique se développe après un accident du travail qui n’a pas mis en jeu le pronostic vital du sujet ni son intégrité physique, mais qui a occasionné une atteinte organique objective plus ou moins pénible, quelquefois minime. A la suite de cet accident et alors que le patient n’a plus de séquelles identifiables, celui-ci développe la conviction hypocondriaque, parfois délirante, d’avoir une atteinte somatique irréversible correspondant à une atteinte symbolique à son statut. On constate un vécu persécutif, une attitude revendicatrice centrale avec demande de réparation et d’indemnisation, « l’impossibilité » de reprendre les activités professionnelles et habituelles, un besoin de reconnaissance et de réconfort, ainsi qu'un déni des difficultés psychiques.

Les populations chez lesquelles ce syndrome a été particulièrement observé sont les ouvriers non qualifiés et les travailleurs immigrés.

Les états situationnels correspondent à des manifestations névrotiques transitoires en réponse à un (ou des)

stress psychosocial (échec professionnel, conflit interpersonnel, chômage, retraite, naissance, mariage...). Le tableau clinique se constitue dans les trois mois suivant le stress qui est facilement identifiable.

Les nosographies actuelles en fournissent une description plus précise :

• Trouble de l’adaptation « La caractéristique essentielle d'un trouble de l’adaptation (TA) est une réponse psychologique à un ou plusieurs stresseurs externes identifiables qui conduit, au cours des 3 mois suivant la survenue du ou des stresseurs au développement de symptômes dans les registres émotionnels ou comportementaux. Le stresseur peut être un événement unique ou il peut être multiple. Les stresseurs peuvent se reproduire régulièrement ou être continus. Certains stresseurs sont associés à des étapes spécifiques de la vie (école, mariage, retraite, etc.). Les stresseurs les plus fréquents sont représentés par des difficultés scolaires ou sociales, des problèmes familiaux ou sentimentaux, des difficultés professionnelles. Actuellement on note une augmentation des stresseurs professionnels liée aux exigences de performance et de responsabilité sans contrepartie de stabilité professionnelle. Certains événements de vie comme un déménagement, une promotion, une naissance peuvent révéler une vulnérabilité chez certaines personnes.

Les symptômes sont variables et s’observent dans plusieurs registres :

• émotionnel : anxiété, tristesse, retrait affectif, irritabilité, agressivité.
• somatique : céphalées (maux de tête), douleurs, insomnie, fatigue, sensation de tension ou de déséquilibre, troubles fonctionnels digestifs, cardiovasculaires ou respiratoires.
• cognitif : difficultés de concentration et d’attention, troubles de la mémoire à court terme, intrusions de pensée, ruminations mentales, baisse de l'efficience scolaire ou professionnelle.
• comportemental : opposition, fugue, inhibition sociale, isolement, actes délictueux, abus de médicaments ou de toxiques (tabac, alcool, drogues), conduites suicidaires.

La souffrance subjective ou l'altération du fonctionnement se traduit souvent par une diminution du rendement au travail ou à l'école ainsi que par des modifications momentanées dans les relations sociales. Le TA comporte une augmentation du risque de conduite suicidaire, d'utilisation de substances toxiques et de plaintes somatiques.

La perturbation débute dans les 3 mois suivant le début du stress et ne dure pas plus de 6 mois après cessation du stress.

Les principaux diagnostics différentiels sont le trouble dépressif et le trouble de stress aigu ou le trouble de stress post-traumatique. Lorsque l'intensité symptomatique et l'ensemble de leurs critères cliniques constitutifs sont retrouvés, le diagnostic de TA n'est plus applicable. Ceci signifie que si le sujet présente l’ensemble des symptômes des pathologies susnommées, l’on ne posera pas le diagnostic de TA, mais celui d’une de ces pathologies (dépression, TSA ou TSPT). D’autre part, dans le cas du trouble de stress post-traumatique (TSPT), le motif du stress est un événement traumatique qui a menacé la vie ou l'intégrité physique.

Pour conclure, il convient de souligner qu’il ne faut pas confondre ces syndromes réactionnels ou situationnels secondaires à un traumatisme ou à un stress avec une dépression réactionnelle ou une psychose réactionnelle brève dans lesquelles la composante traumatique est au premier plan, mais dont l’expression symptomatique est très différente et justifie leur appartenance respective à la classe des troubles thymiques et à celle des troubles psychotiques.