Une sage-femme est une gardienne de l’eutocie. Une connaissance théorique et pratique est donc nécessaire.

L'outil que la sage-femme va utiliser pour être gardienne de l’eutocie est le partogramme.

Ce mot vient de :

• « parto » qui signifie parturition, parturiente, la période intra-partale, la période de travail d'enfantement qui se clôture avec la naissance

• « gramme » qui signifie graphique, inscription dans le temps de ce qui se passe, des éléments essentiels suivis du travail.

Le partogramme est un instrument médico-légal permet ainsi de :

• évaluer l'avancement du travail

• déceler tout problème dystocique

• communiquer les données à toute l'équipe

• permettre une analyse du travail à tout moment et ainsi une réévaluation permanente

• évaluer la position du fœtus dans le bassin maternel

• évaluer le moteur utérin

• évaluer le rythme cardiaque fœtal

Le partogramme est donc le photographie de votre prise en charge.

Lors d'un accouchement, trois éléments interviennent :

• l'élément mobile à savoir le fœtus,

• la filière pelvienne qui est le canal de passage.

• l'utérus qui a un rôle moteur

On parle de mobile fœtal car le fœtus relié au placenta par son cordon est relativement mobile dans la cavité utérine. Il va progresser dans la filière pelvienne sous l'influence des contractions utérines. Il a une forme globale d’ovoide de par sa position physiologique en f lexion. Cette flexion du fœtus est obligatoire car, à terme, le fœtus mesure plus ou moins 50 cm tandis que l'utérus lui mesure plus ou moins 32 cm. En position fœtale, la longueur du fœtus fait plus ou moins 30 cm.

La tête fœtale est la partie fœtale la plus importante. En effet, elle est pratiquement incompressible. Cela nécessite donc une adaptation et une rotation du fœtus lors du passage de la filière pelvienne.

La face a une taille plus petite que le crâne. Son ossification est quasiment achevée chez le fœtus à terme. Elle est donc non malléable et résistante.

Elle est constituée par :

• une partie inférieure des os frontaux,

• les orbites

• le nez,

• les os zygomatiques

• les 2 maxillaires.

Certains de ces éléments servent de repères anatomiques dans certaines présentations.

Le crâne est très volumineux. Il est composé de 2 parties : la base qui est un massif ostéo cartilagineux rigide et résistant aux tensions de l'accouchement et la voûte osseuse.

La voûte osseuse, de forme convexe, est constituée de 7 os partiellement ossifiés mobiles les uns par rapport aux autres et séparés par des sutures qui sont des structures conjonctives fibreuses.

Les sutures sont au nombre de cinq.(possibilité que les sutures se chevauchent au moment de l'accouchement pour laisser passer bébé)

On retrouve 3 sutures principales à savoir :

• la suture sagittale (qui sépare les 2 os pariétaux),

• la suture coronale ou transversale antérieure (qui sépare les os frontaux des os pariétaux),

• la suture occipito pariétale ou lambdoïde (qui sépare l’occiput des os temporaux)

Les 2 sutures accessoires sont :

• la suture métopique (qui sépare les 2 os frontaux)

• la suture pariéto temporale ou squameuse (qui sépare l’os pariétal de l’os temporal)

Entre les sutures on retrouve des fontanelles.

Deux fontanelles sont particulièrement importantes dans le cadre de l'obstétrique.

• La bregma qui est la grande fontanelle, la fontanelle antérieure. Elle se trouve au croisement des sutures principales. Elle est en forme de losange. Elle se situe entre les os frontaux et pariétaux. Elle mesure 2 cm de côté en dehors de toute accommodation. Elle est refermée vers 18 mois. (au moment de l'acc, le TV ne permet pas toujours de percevoir la forme losangique mais plûtot le croisement des sutures)

• la lambda qui est la petite fontanelle, la fontanelle occipitale ou postérieure. Elle se trouve au croisement des sutures sagittale et occipito pariétale. Elle est de forme triangulaire en y inversé ou lambda. Elle est plus petite que la bregma. Elle se ferme vers 2 mois.

L'apprentissage de la mécanique obstétricale nécessite la connaissance des différents diamètres de la tête fœtale.

Certains diamètres du crâne fœtal sont incompatibles avec un passage à l'intérieur du bassin maternel. Pour pouvoir passer la filière pelvienne, il est donc nécessaire que le fœtus présente les plus petites dimensions sa tête. Celle-ci doit donc être totalement f léchie ou totalement défléchie.

1. Les diamètres antéro-postérieurs

A. le sous occipito-bregmatique.

C'est le diamètre qui s'étend de la fontanelle bregma à la base de l'occiput. Il mesure 9,5 cm. En cas de présentation céphalique, c’est ce diamètre qui va se superposer à l’un des deux diamètres obliques du bassin lors de l’engagement

B. le sincipito-mentonnier.

Il s’étend du sinciput (à 1 ou 2 cm > de l’occiput) au menton. Il mesure 13,5 cm. En cas de présentation de front, c’est ce diamètre qui va se présenter au niveau du détroit supérieur.

C. l’occipito-frontal .

C’est le diamètre qui s’étend de la glabelle à la partie supérieure de l'occipital. Il mesure 12 - 12,5 cm

D. Le sous occipito-frontal.

Il s’étend du sous-occiput au milieu du front. Il mesure 10,5 à 11 cm

2. Les diamètres verticaux

A. le sous-occipito-bregmatique.

Il mesure 9,5 cm.

B. le sous-mento-bregmatique.

C’est le diamètre qui s’étend de la région bregmatique à la partie supérieure du cou près du menton. Il mesure 9,5 cm. Il correspond à la présentation de face.

3. Les diamètres transverses

A. le bi-pariétal.

C’est le diamètre qui s’étend d’une bosse pariétale à l’autre bosse pariétale. Il mesure 9,5 cm. C’est le plus grand diamètre transverse.

B. le bi-temporal.

Il s’étend d’une fosse temporale à l’autre. Il mesure 8 cm.

C. le bi-malaire.

Il s’étend d’un os zygomatique à l’autre. Il mesure 7 cm.

Le passage de la filière génitale impose parfois à la tête des déformations plastiques qui sont rendus possibles par l'ossification incomplète du crâne.

On peut donc observer un chevauchement des os pariétaux, qui permet ainsi une diminution du diamètre transverse, et un glissement de l'os occipital sur les os pariétaux qui permet dans ce cas de diminuer le diamètre antéro-postérieur.

La particularité du cou du fœtus est sa grande mobilité grâce à l'extensibilité des ligaments vertébraux et à la hauteur des disques intervertébraux. Cela permet donc une f lexion, extension, déflexion, inclinaison latérale et torsion.

1. Le thorax.

Le diamètre le plus important du tronc se trouve au niveau de la ceinture scapulaire. Il s'agit du diamètre bi-acromial. Il mesure 12 cm et peut se réduire par tassement ce qui lui permet de passer à 9,5 cm. La clavicule est l'os le plus soumis à la torsion et au tassement lors de l'accouchement.

2. Les hanches.

Le diamètre des hanches est appelé diamètre bitrochantérien. Il mesure 9,5 cm et est compatible avec le diamètre du bassin.

Deux phénomènes doivent se produire afin de permettre la naissance du fœtus.

Le premier phénomène qui est, sous l’action des contractions, un phénomène dynamique permet l'effacement et la dilatation du col. Le 2e phénomène, qui est un phénomène mécanique, se déroule en 3 temps à savoir l'engagement, la descente et le dégagement du fœtus.

Avant toute chose, il est important de savoir faire la distinction entre présentation et position.

La présentation est la partie du bébé qui se présente en premier au détroit supérieur. La présentation de sommet ou Vertex représente 95% de toutes les présentations. Les présentations de front, bregma ou face sont également des présentations céphaliques.

La position est quant à elle, l'orientation de cette présentation, la situation de la présentation par rapport au bassin maternel.

1. La présentation de sommet

Dans cette présentation, la tête est bien fléchie. Le diamètre d'engagement est le diamètre sous occipito bregmatique qui mesure 9,5 cm. Le repère de cette présentation que le professionnel peut sentir est l'occiput et la lambda. Dans ce cas, l’accouchement sera eutocique par voie basse (ce que l'on sent : fontanelle postérieure)

2. La présentation du sommet mal fléchi

Dans cette présentation, la tête n'est pas fléchie complètement. Le diamètre d'engagement est le diamètre sous occipito frontal qui mesure 11 cm. Le repère de cette présentation que le professionnel peut sentir et l'occiput et la lambda. Dans ce cas, l’accouchement sera par voie basse mais dystocique. (ce que l'on sent : fontanelle postérieure (lambda), la suture sagitale, la grande fontanelle (bregma),ce que l'on ne sent pas : les orbites et le nez)

3. La présentation du bregma

Dans cette présentation, la tête est partiellement défléchie. Le diamètre d'engagement est le diamètre occipito frontal qui mesure 12 cm. Dans ce cas, le repère de cette présentation est le bregma. Dans ce cas, l’accouchement sera possible par voie basse mais dystocique. (ce que l'on sent : grande fontanelle (bregma), racine du nez, ce que l'on ne sent pas : petite fontanelle et pyramide du nez)

4. La présentation du front.

Dans cette présentation, la tête est encore moins fléchie que dans la présentation du bregma. Le diamètre d'engagement est le diamètre syncipito-mentonnier qui mesure 13,3 cm. Le repère ici est la racine du nez. Dans ce cas, l’accouchement ne sera pas possible par voie basse. (ce que l'on sent : grande fontanelle (bregma, orbites, nez, ce que l'on ne sent pas : petite fontanelle et menton)

5. La présentation de face.

Dans cette présentation la tête est complètement défléchie. Le diamètre d'engagement est le diamètre sous-mento-bregmatique qui mesure 9,5 cm. Le repère de cette présentation est le menton. Dans ce cas, l’accouchement ne sera pas possible par voie basse si le menton est postérieur. (ce que l'on sent : orbites, front, nez, bouche, menton, ce que l'on ne sent pas : grande fontanelle)

Dans la présentation de siège, le diamètre d'engagement est le diamètre bi trochantérien. Le repère de cette présentation est le sacrum.

En cas de présentation de siège, trois cas de figure sont possibles :

• le siège complet,

• le siège décomplété mode des fesses

• le siège décomplété mode des pieds

ce que l'on sent : sacrum, pieds selon le mode

Pour rappel la position fœtale est la situation de la présentation fœtale par rapport au bassin maternel.

Les repères foetaux sont :

• l'occiput,

• le sinciput,

• le front,

• le nez

• le sacrum

Les repères maternels sont quant à eux :

• antérieur,

• médian

• postérieur de l'os iliaque.

Comment la déterminer ?

Si la présentation est une présentation céphalique, il s'agit d’abord de repérer l'occiput du foetus (via la petite fontanelle lambda) et ensuite de repérer la position de l’occiput en rapport avec le bassin maternel.

C'est ainsi que l'on retrouve la notion de :

• gauche et droite antérieure

• gauche et droite postérieure

• médiane.

Les positions antérieures sont les positions idéales pour l'engagement de la tête fœtale dans le bassin en fin de grossesse et pendant le travail.

Les positions postérieures sont les positions où le dos du bébé se trouve contre la colonne de la maman. Ces positions sont souvent dues à des positions « avachies » de la maman qui « tassent » le ventre et ramènent le dos de bébé en arrière. Dans ce cas, le travail sera plus long car l’engagement de bébé est plus difficile, la rotation est plus importante dans le bassin pour arriver en occipito-pubien. La maman peut ressentir des douleurs lombaires importantes car le dos de bébé appuie sur les terminaisons nerveuses du bas de son dos.