Définition :
L'escarre est une « plaie de pression ».
▪ C’est une lésion cutanée (c’est-à-dire une atteinte de l’intégrité de la peau et des tissus sous-jacents) consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une compression excessive et prolongée des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.
▪ L’escarre est une nécrose de la peau et parfois des tissus profonds.
▪ Elle apparaît au niveau des points d’appui lorsqu’une personne reste sans bouger sur un plan trop dur.
▪ Elle résulte sou
vent d'une pression associée à une traction exercée sur la peau, une friction et une humidité, en particulier, dans les régions osseuses.
▪ Elle apparait souvent chez des personnes immobilisées (problème médical, accident...)
Rappels :
L’épiderme :
▪ C’est la couche la plus superficielle de la peau.
▪ Il a pour fonction de protéger les tissus sous-jacents grâce aux kératinocytes (cellules constituant
90% de la peau) qui produisent la kératine (protéine présente dans les productions épidermiques) et aux mélanocytes qui produisent la mélanine permettant la pigmentation de la peau et l’absorption des rayons ultraviolets.
▪ L’épiderme comporte aussi des cellules de Langerhans qui ont un rôle dans l’immunité.
Le derme :
▪ Il est vascularisé ce qui lui permet d’apporter à l’épiderme énergie et nutriment mais aussi de jouer un rôle dans le toucher, la thermorégulation et la cicatrisation.
L’hypoderme :
▪ Il est traversé par des fibres nerveuses et est largement irrigué par la circulation sanguine.
La peau possède plusieurs fonctions :
Protection contre des agressions : Mécaniques, microbiennes, chimiques de la peau.
Information grâce aux terminaisons : Sensorielles, tactiles, douloureuses, thermiques
Thermorégulation par : Evaporation de la sueur, vasoconstriction pour éviter la déperdition de chaleur
Excrétion par :
▪ Elimination des déchets métaboliques grâce à la sueur
Fonction métabolique :
▪ Synthèse de la Vitamine D sous l’action des rayons lumineux
Fonction d’absorption : Hydratation de la peau, absorption des médicaments (patch)
Physiopathologie : L’hypoxie tissulaire :
▪ Le manque d'oxygène est dû à une pression excessive qui écrase les vaisseaux sanguins.
▪ Le mauvais état des vaisseaux participe également à cette hypoxie tissulaire :
- Du fait de leur vieillissement
- En lien avec un diabète, une hypertension, un tabagisme
- Lié à une faible teneur en oxygène du sang (anémie, infection pulmonaire, nicotine)
Physiopathologie :
Une escarre résulte de la conjonction de facteurs mécaniques :
▪ La Pression : Une pression excessive peut entrainer la fermeture des vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés, provoquant une hypoxie tissulaire.
L'escarre ne se formera que si cette fermeture se prolonge.
L'hypoxie tissulaire ne se voit pas directement, on n’en constate les conséquences que lorsque l'escarre apparaît.
Apparition brutale de la plaie :
▪ L'escarre est une plaie qui se développe en profondeur avant de
s'ouvrir vers l'extérieur.
▪ C'est pourquoi sa gravité est souvent importante dès son apparition.
▪ Ceci renforce la nécessité de prévenir l'escarre.
Le choc traumatique :
Une pression forte suite à un choc violent peut provoquer une lésion au niveau des tissus et des vaisseaux sanguins, ainsi qu'un œdème local.
Ce choc vient fragiliser localement les tissus et vaisseaux.
Le cisaillement :
▪ C’est un phénomène de glissement des couches cutanées les unes sur les autres opposées et parallèles à la peau.
▪ C’est une pression oblique provoquant un étirement et une réduction du calibre des vaisseaux.
▪ Ces deux forces résultent en général du frottement de la peau lorsque le patient glisse sur un support.
Localisation des escarres :
▪ Le sacrum (40 % des escarres),
▪ Les talons (40% des escarres),
▪ Les ischions,
▪ Le trochanter,
▪ Les coudes,
▪ Les omoplates,
▪ L'occiput (en pédiatrie surtout).
Escarre au sacrum : L'escarre sacrée apparaît principalement chez les patients assis en position affaissée vers l'avant, ou chez des patients alités en position demi assise.
Escarre au talon :
▪ C'est une localisation fréquente chez les patients alités en position dorsale.
▪ C'est la plus facile à guérir, mais aussi celle dont la prévention est la plus aisée (adaptation de la position ou soulagement par accessoire).
Escarre ischiatique :
▪ L'escarre au niveau des ischions est fréquente chez les patients assis.
▪ C'est l'escarre la plus fréquente chez les personnes paraplégiques.
▪ L'escarre due à une sonde urinaire mal fixée ou mal positionnée et qui passe entre le patient et son lit.
▪ L'occiput : c'est une escarre fréquente chez le nourrisson ou en réanimation. Elle est souvent aisément guérie mais peut générer une zone de non repousse capillaire.
▪ L'oreille est une escarre visible en réanimation.
▪ Les électrodes d'E.E.G. (électro-encéphalogramme) peuvent aussi créer une escarre au niveau du crâne.
Classification :
- Stade 1 : L'érythèmes - Rougeur cutanée persistante de la peau à la pression.
- Stade 2 : La phlyctène et désépidermisation - Formation de cloques.
- Stade 3 : La nécrose - Perte d'épaisseur de la peau.
- Stade 4 : L'ulcère - Nécrose cutanée et atteinte des structures profondes.
La prévention d'escarre :
Echelle de Norton : Elle est utilisée pour évaluer le risque et le stade d'une escarre notamment chez le patient de plus de 65 ans. Elle est scorée sur 15.
Echelle de Waterlow : Elle permet d'identifier les risques d'escarre, en fonction de 35 items répartis en dix domaines.
Score de Braden : Il permet de prendre en considération les facteurs tels que la perception sensorielle, l'humidité, l'activité, la mobilité, la nutrition, la friction et le cisaillement, responsables de la survenue d'une escarre.
Echelle de Gonesse : Questionnaire permettant de connaître l’état général, l’état psychique, l’état nutritionnel, la capacité de mobilisation, l'état de la peau et le niveau d' incontinence d’une personne
Prévention du risque d'escarre :
L’effleurage : il consiste à masser sans appuyer sur la peau.
L’objectif est de :
▪ Favoriser la micro vascularisation cutanée (faire circuler le sang dans les très fins vaisseaux sanguins de la peau)
▪ Permettre l'observation des points d'appuis
L’effleurage :
▪ Il se pratique sur une peau propre, à mains nues (pas de gants) en utilisant les doigts à plat et la paume de la main
▪ Sans appuyer
▪ Sa durée est de 1 à 2 minutes minimum par site
▪ Fréquence : à chaque changement de position
▪ En utilisant une huile, de la crème (pas d’alcool, pas de produit coloré) pour faciliter le glissement de la peau sous les doigts
▪ Il est pratiqué sur les zones à risques pour le patient concerné : talons, trochanters, sacrum ou ischions
L’installation :
▪ Diminuer la pression au niveau des points d’appui, éviter les forces de friction, de cisaillement
▪ Modifier la position du patient toutes les 2 à 3 heures
▪ Alterner les positions assise et couchée
▪ Encourager le patient à se mobiliser et à participer à la prévention
▪ Apprendre au patient à se tourner seul, à surveiller les points d’appui
▪ Encourager la patient à exprimer ses douleurs...
▪ Etablir un planning de repositionnement
L’ Hygiène :
▪ Surveiller l’état cutané : examens réguliers pour détecter des signes d’altération
▪ Observer les points d’appui, l’état cutané
▪ Maintenir l’intégrité de la peau : toilette quotidienne, gestion de l’incontinence
La Nutrition :
▪ Maintenir ou rétablir un état nutritionnel qualitatif
▪ Evaluer les apports alimentaires et le poids
▪ Complémenter les apports en protéines
▪ Hydrater ++
▪ Surveiller l’état bucco-dentaire
Matériel de prévention :
Les supports statiques :
▪ Matelas
▪ Coussins à mousse
▪ Matelas à mémoire de forme...
Les supports dynamiques :
▪ Matelas
▪ Sur-matelas à air à pression alternée et auto-régulée
- Bottes talonnières semi rigides et souples
- Coussins de décubitus