Le secrétaire médical, équipé d'un casque filaire ou nomade va, quant à lui se servir de kits pédaliers, connectés à l'ordinateur par le biais de port de type USB.

Le logiciel permet de visualiser l'état de la liste de travail, le nombre de dictées prises en charge, les auteurs des dictées, le nombre de dictées restant à réaliser, les délais de traitement qui sont ensuite utilisés comme indicateurs pertinents des démarches qualité.

Le système qui enregistre la dictée du médecin va transformer ce fichier son en écrit numérique qui va s'incrémenter directement sur l'écran de l'ordinateur de ce médecin.

Plusieurs actions sont possibles :

• le médecin corrige directement l'écrit produit par sa dictée, ajoute sa signature et peut éventuellement l'éditer et le remettre au patient
• le médecin dicte le contenu du document à produire, le secrétaire visualise en direct la dictée, la met en forme; le médecin relit, valide et signe; la secrétaire procède à son envoi
• la transcription peut être différée et reprise par le médecin ou par le secrétaire médical qui va procéder à sa mise en forme et son envoi après s'être assuré de l'apposition de la signature du médecin à l'origine de la dictée.

Dans un service hospitalier, la rédaction de la convocation relève du secrétaire médical qui soit l'envoyer de manière systématique à la suite d'une prise de rdv par téléphone, soit l'adresser au patient à la demande du médecin.

Il existe 3 types de convocation :

• la convocation à une consultation spécialisée
• la consultation dans le cadre d'une hospitalisation
• la convocation dans le cadre d'un examen médical

Le contenu doit être concis, exhaustif et précis.

Avant l'envoi, les informations doivent avoir été vérifiées et confirmées

• le bon patient : indentification et adresse du patient vérifiées dans le DMP
• la bonne date et le bon médecin : vérification de l'agenda

A - La lettre de liaison d'entrée

Rédigée par tout praticien qui, ayant pris en charge le patient en ville, estime qu'une hospitalisation est nécessaire. Pas nécessairement le médecin traitant.

On y trouvera :

• les motifs de la demande d'hospitalisation
• les TTT en cours et allergies connues

B - La lettre de liaison de sortie

Rédigée par le praticien qui a pris en charge le patient au sein de l'établissement de soins.

On y trouvera :

• Identification du médecin de l'établissement de santé ayant pris en charge le patient
• Dates et modalités d'entrée et de sortie de l'établissement
• Motif de l'hospitalisation
• Synthèse médicale du séjour précisant le cas échéant, les évènements indésirables survenus pendant l'hospitalisation, l'identification de micro-organismes multirésistants ou émergents, l'administration de produits sanguins ou dérivés de sang, la pose de dispositif médical implantable.
• TTT prescrits à la sortie de l'établissement (ou ordo de sortie) et ceux arrêtés durant le séjour et le motif d'arrêt ou de remplacement, précisant notamment pour les TTT médicamenteux, la posologie et la durée du TTT
• Annonce, le cas échéant, de l'attente de résultats d'examens ou d'autres informations qui complèteront cette lettre de liaison
• Suite à donner, le cas échéant, y compris d'ordre médico-social, tels que les actes prévus et à programmer, recommandations et surveillance particulière.

Elle doit être remise au patient le jour de sa sortie, mais aussi versée au DMP du patient et envoyée au patient, au médecin traitant et au médecin adresseur via MSSanté.

A pour but d'informer le ou les médecins qui ont orienté le patient pour un avis spécialisé ou qui ont prescrit un acte destiné à éclairer un diagnostic. Il contribue à la traçabilité des actes médicaux réalisés.

On distingue 5 types de comptes rendus :

• le compte rendu de consultation (CRC)
• le compte rendu d'examen
• le compte rendu d'hospitalisation (CRH)
• le compte rendu opératoire (CRO)
• le compte rendu de réunion de concertation pluridisciplinaire (CRP)

Le compte rendu de consultation (CRC)

Rédigé à l'occasion d'un consultation, dicté en présence du patient et envoyé à posteriori au médecin traitant et au patient. Les règles de mise en page respectent les règles Afnor d'un courrier classique.

MENTIONS OBLIGATOIRES CRC

Le compte rendu d'examen

Rédigé à l'occasion d'un examen pratiqué sur le patient (radiologique, biologique). Le patient repart avec pour pouvoir le transmettre au médecin prescripteur. Peut être téléchargeable sur les différentes plateformes des prestataires via un code secret donné au patient.

MENTIONS OBLIGATOIRES COMPTE RENDU EXAMEN

Le compte rendu d'hospitalisation (CRH)

La lettre de liaison reprend en partie ou en totalité le CRH.

MENTIONS OBLIGATOIRES DU CRH

DIFFERENTES PARTIES DU CRH

Le CRH doit être transmis au médecin traitant du patient dans un délai maximum de 8 jours suivant la sortie du patient.

Le compte rendu opératoire (CRO)

Rédigé à l'occasion d'un geste chirurgical en hospitalisation traditionnelle ou en bloc de jour (entrée et sortie le même jour). Il est obligatoire pour toute intervention à l'hôpital. Comme le CRH, il doit être transmis au médecin traitant dans les 8 jours après la sortie du patient. Peut être intégré au CRH ou faire l'objet d'un document à part.

MENTIONS OBLIGATOIRES DU CRO

DIFFERENTES PARTIES DU CRO

Le compte rendu de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

Elles regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge en fonction de l'état de la science. Lors de la RCP, les dossiers des patients sont discutés et traités de façon collégiales. La décision prise est tracée, puis est soumise et expliqué au patient.

MENTIONS OBLIGATOIRES DU RCP