Utérus : Organe musculaire creux destiné à contenir l'œuf fécondé et à soutenir le développement fœtal durant la grossesse.

• Position :
• L'utérus est normalement situé dans la cavité pelvienne. Durant la grossesse, il grandit pour dépasser le bord supérieur du pubis dès la fin du deuxième mois et continue de croître jusqu'à atteindre le niveau du processus xiphoïde au terme.
• Structure :
• Le corps utérin est la partie principale, composée de trois tuniques :
• Séreuse : Couche externe qui s’étire avec la croissance de l’utérus.
• Musculeuse (myomètre) : Trois couches de fibres musculaires lisses qui se contractent pendant l'accouchement.
• Muqueuse (endomètre) : Couche interne qui se modifie pendant le cycle menstruel et durant la grossesse.

Utérus gravide : Désigne l’utérus pendant la grossesse.

• Modifications :
• Morphologie : L'utérus augmente considérablement de volume et s'élève dans l'abdomen. Sa forme devient globulaire.

• Structure :
• Composé de 3 tuniques :
• La séreuse (=le péritoine): hypertrophie pour suivre le développement du muscle
• La musculeuse du corps utérin : trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être mises en évidence que sur un utérus distendu , car si celui ci est rétracté, les couches musculaires se plissent en accordéon = myomètre
• La muqueuse: endomètre

Le col de l'utérus se ramollit sous l'influence des hormones (progestérone) pour faciliter l’effacement et la dilatation pendant le travail.

Le segment inférieur se développe pendant le dernier trimestre pour s’adapter au passage du fœtus lors de l’accouchement.

Contractions utérines : Les contractions de Braxton-Hicks, ou contractions « d'entraînement », préparent l’utérus pour le travail.

-> Le col est surtout formé de

• tissu conjonctif
• fibres élastiques

-> Au moment du travail (évaluation par le TV de 4 paramètres)

• Souplesse = Ramollissement de la structure du tissu conjonctif (CU)
• Effacement = Raccourcissement de la longueur => col s’incorpore petit à petit au segment inférieur => plus de longueur à la fin de l’effacement. Le degré d'effacement du col se mesure en pourcentages ( long, 25%, 50%, 75% et enfin 100%)

= Portion se fabricant au cours du dernier mois de la grossesse = Amincissement dû à l’étirement des fibres utérines sous – jacentes

=> Avant le travail (primipare) et en début de travail (multipare), la présentation pénètre l'excavation, refoule et amincit le segment inférieur qui en arrive à coiffer le pôle fœtal ( comme un bonnet élastique bien ajusté) => condition nécessaire à la bonne physiologie de l'effacement, de la dilatation du col, du changement de consistance et de la position).

Définition : L'involution utérine correspond au retour de l’utérus à sa taille et position initiales après l'accouchement.

• Immédiatement après l’accouchement, l’utérus se contracte pour devenir une masse dure, appelée globe de sécurité, située juste en dessous de l'ombilic.
• Il diminue progressivement de 1 cm par jour jusqu’à devenir non palpable à environ 2 semaines postpartum.

Mesure de la hauteur utérine :

• La hauteur utérine (HU) est mesurée pour suivre la descente de l’utérus. Elle doit être enregistrée en fonction de la distance par rapport à l’ombilic (par exemple, 1 travers de doigt sous l’ombilic : O/1).
• Facteurs influençant l’involution : Allaitement (libération d’ocytocine), nombre d’accouchements antérieurs (la multiparité ralentit l’involution), type d'accouchement (césarienne ou voie basse).
• Sauf complication l’utérus a repris sa place d’avant la grossesse entre la 5e et la 6e semaine après l’accouchement.

Surveillance :

• Tranchées : Contractions intermittentes après l’accouchement, plus fréquentes chez les multipares et favorisées par l’allaitement.
• Complications : Rétention placentaire, atonie utérine (manque de contractions efficaces), hémorragie post-partum.

Transition de la vie intra-utérine à la vie extra-utérine :

• Respiration : Passage des échanges gazeux via le placenta à la respiration pulmonaire. Importance du premier cri.
• Circulation sanguine : Fermeture des shunts fœtaux (foramen ovale, canal artériel).
• Thermorégulation : Stabilisation de la température corporelle par la production de chaleur (graisse brune) et régulation vasculaire.

Surveillance :

• Examen clinique du nouveau-né (score d’Apgar, fréquence cardiaque, respiration).
• Observation des anomalies (malformations, infections).

Contraception adaptée après accouchement :

• Contraception hormonale :
• Mini-pilule (faible dose d’hormones) recommandée en cas d’allaitement, car elle n'affecte pas la production de lait.
• Contraceptifs combinés (œstrogènes et progestatifs) doivent être évités pendant l'allaitement en raison de leur impact sur la lactation.
• DIU : Installation possible dès 6 semaines post-partum.
• Méthodes barrières : Utilisation immédiate après accouchement pour éviter les grossesses précoces.
• Contraception d’urgence : Elle peut être utilisée après un rapport non protégé, mais il est conseillé de reprendre une méthode régulière après l'accouchement.

Conseils à l'accouchée :

• Reprise de la contraception après l'accouchement (délais selon allaitement).

Compétences :

Compétences spécifiques :

• GHR (Grossesses à Haut Risque) : Surveillance et gestion des complications telles que l’hypertension, le diabète gestationnel, les grossesses multiples.
• CPN (Consultations Prénatales) : Suivi des grossesses normales, dépistage des anomalies (malformations, retard de croissance).
• PP (Post-partum) : Surveillance du retour à la normale des fonctions maternelles et accompagnement des soins au nouveau-né. La sage-femme est responsable de l'évaluation de la récupération post-accouchement.
• Accouchement : Suivi de l'évolution du travail, évaluation du bien-être fœtal et maternel, gestion des complications de l'accouchement (dystocie des épaules, hémorragie post-partum).

Post-partum immédiat (J1-J7) :

• Tranchées : Contractions utérines après l'accouchement, plus fréquentes chez les multipares, provoquées par la succion lors de l’allaitement (libération d’ocytocine).

Facteurs influençant

-Parité (nombre d’enfants nés vivants) : plus la dame a d’enfants (multiparité augmente) et plus les douleurs seront fortes (surdistension utérine)

-Le type d’allaitement : lors de l’AM les femmes ressentent plus de contractions (=bon signe)

Que faire ? Prescription d’ antispasmodiques ( Buscopan®), d’antalgiques ( paracétamol, type Dafalgan®). Se coucher sur le ventre. Comprimer le ventre.

• Lochies :
• J1-J3 : Écoulement rouge sanglant abondant.
• J4-J10 : Séreux, plus clair et moins abondant.
• J10-J21 : Disparition progressive, présence de pertes jaunâtres (lochies alba).
• Complications à surveiller : Hémorragies (pertes > 500 ml), infections de la plaie d’épisiotomie, infection urinaire.
• Soins post-partum : Surveillance des cicatrices (épisiotomie, déchirure), de la miction, de la constipation, et des signes d'infection.

Comment évaluer les lochies ?

-En observant la BH : pourcentage imbibé (tâches, 1⁄4 de BH, 1⁄2 BH, 1 BH, 2BH), présence de caillots), odeur

-En palpant et en massant l’utérus, vous percevrez ° la HU (descente et dureté)

° la présence de caillot(s). La présence de caillot n’est pas normal. Quand vous en avez- vous devez toujours évaluer leur grandeur.

° la quantité de sang qui s’exprime

=> Il est important de faire la différence entre des saignements spontanés et des saignements provoqués par la palpation utérine

Hémorragie est primaire quand elle survient dans les 24 premières heures

Hémorragie est secondaire quand elle survient entre 24 h et 12 semaines.

Le petit retour de couche :

= écoulement redevient sanglant vers le 12e jour pendant 48

heures.(à ne pas confondre avec le retour de couche

Post-partum tardif (jusqu'à 6 semaines) :

• Involution utérine : L’utérus retrouve progressivement sa taille d’avant la grossesse. Il est palpable sous l'ombilic immédiatement après l'accouchement et descend d’environ 1 cm par jour.
• Retour de couches : Reprise des menstruations environ 6 semaines après l’accouchement, influencée par l’allaitement. L’absence de menstruation au-delà de 3 mois peut être pathologique si la mère n’allaite pas.

Délivrance du placenta :

• Spontanée : Expulsion naturelle par contractions utérines.
• Dirigée : Injection de Syntocinon® après la naissance pour stimuler la contraction utérine et l’expulsion du placenta. Importance de vérifier l’intégrité du placenta pour éviter la rétention.
• Manuelle : Intervention manuelle si le placenta ne se décolle pas naturellement.

Révision utérine : Une fois la délivrance réalisée, le gynécologue va vérifier en introduisant sa main dans l’utérus la vacuité utérine.

Ceci n’est pas une délivrance !!

Précautions à prendre lors de la délivrance

L'utérus évacué, il faut s'assurer :

• Globe de sécurité dont le fond se situe légèrement au-dessous de l'ombilic (voir la mesure de la HU) et dont l'expression n'amène pas des caillots ou du sang;

-de l'absence de saignement autre qu'un mince filet sanguin à la vulve.

-Réévaluation de l'état général => P.A., pouls, respiration, teint... 

-Quantifier les pertes sanguines totales survenues au moment de la délivrance (ce calcul est souvent approximatif).

Les pertes sanguines physiologiques seraient de 500 ml quelque soit la voie d’accouchement

Si entre 500 ml et 1l => hémorragie mineure

Si > 1l => hémorragie majeure

Vérification de l'intégrité des membranes et du placenta.

Hémorragie du post-partum (HPP) :

• Surveillez les saignements (quantité, présence de caillots). L'hémorragie est qualifiée de primaire lorsqu'elle survient dans les 24 heures suivant l'accouchement, et de secondaire entre 24 heures et 12 semaines.
• Gestion : Médication (Syntocinon®, Cytotec®), compression utérine, révision utérine si nécessaire.

Le post-partum ou suite de couches est la période qui suit immédiatement l’accouchement.

I

l se définit en fonction de la proximité de l’accouchement :

• Post-partum immédiat : reprend les 24 premières heures. Durant les 2 premières heures qui suivent l’accouchement, la patiente reste au sein du bloc d’accouchement avant d’être transférée à la maternité.
• Post-partum médiat/précoce : de J1 (= le lendemain de l’accouchement) à J7. Séjour à la maternité avec sortie des parents vers le 3-4 ème jour. Retour précoce (J2 sous certaines conditions)
• Post-partum éloigné/tardif : dure 6 semaines environ soit jusqu’au moment où l’organisme de la femme retrouve l’état qui a précédé la grossesse ;

Il se termine avec le retour des menstruations appelées « retour de couches » (influencé par l’allaitement maternel). Une absence de règles devient pathologique quand cela dure plus de 3 mois, SAUF en cas d’AM (rare au-delà de 5 mois)

• Parois abdominales : Elles semblent flasques et ramollies après l’accouchement en raison de l’étirement des muscles durant la grossesse.
• Rééducation abdominale : La rééducation doit être progressive (techniques hypopressives). Le tonus musculaire est généralement récupéré en 2 à 3 mois.
• Diastasis des muscles grands droits : Séparation des muscles abdominaux, parfois observée après la grossesse. Une rééducation appropriée est nécessaire.
• Vergetures : Violettes au moment de l’accouchement, elles pâlissent pour devenir blanches ou nacrées.

Structure : Région musculaire en forme de losange entre la symphyse pubienne et le coccyx. Elle joue un rôle dans la continence, la stabilité pelvienne et le plaisir sexuel.

Évaluation du périnée post-partum :

1. Intégrité : Vérifier l’absence de déchirures ou d’épisiotomie.
2. Œdème : La présence d’un gonflement autour de la vulve nécessite l'application de glace.
3. Ecchymose : Vérifier les hématomes. Appliquer une crème adaptée (comme la crème RAP).
4. Inflammation : Symptômes de rougeur, chaleur, gonflement – suggèrent une infection. Utiliser des anti-inflammatoires et/ou de l’arnica.
5. Varices vulvaires : Cordons violacés dans la région vulvaire pouvant causer des douleurs.

Soins du périnée :

• Hygiène : Douche quotidienne avec un savon neutre, nettoyage délicat du périnée après chaque miction.
• Épisiotomie et déchirures : Surveillance de la cicatrisation. Vérifier le type de fils (résorbables ou non).
• Prévention de la douleur : Pencher le corps en avant lors de la miction ou utiliser de l'eau pour réduire la sensation de brûlure.

Structure : Région musculaire en forme de losange entre la symphyse pubienne et le coccyx. Elle joue un rôle dans la continence, la stabilité pelvienne et le plaisir sexuel.

Évaluation du périnée post-partum :

1. Intégrité : Vérifier l’absence de déchirures ou d’épisiotomie.
2. Œdème : La présence d’un gonflement autour de la vulve nécessite l'application de glace.
3. Ecchymose : Vérifier les hématomes. Appliquer une crème adaptée (comme la crème RAP).
4. Inflammation : Symptômes de rougeur, chaleur, gonflement – suggèrent une infection. Utiliser des anti-inflammatoires et/ou de l’arnica.
5. Varices vulvaires : Cordons violacés dans la région vulvaire pouvant causer des douleurs.

Soins du périnée :

• Hygiène : Douche quotidienne avec un savon neutre, nettoyage délicat du périnée après chaque miction.
• Épisiotomie et déchirures : Surveillance de la cicatrisation. Vérifier le type de fils (résorbables ou non).
• Prévention de la douleur : Pencher le corps en avant lors de la miction ou utiliser de l'eau pour réduire la sensation de brûlure.

Physiologie :

• Montée de lait : Survient entre J2 et J5, provoquée par la prolactine et l'ocytocine.
• Avantages : Immunité renforcée (IgA), protection contre les infections gastro-intestinales et respiratoires.
• Complications :
• Engorgement mammaire : Conduire à des mastites (inflammation), traité par vidange régulière (tirage du lait, allaitement fréquent).
• Crevasses : Douleurs au niveau des mamelons, traitées par pommade Lansinoh® ou autres crèmes cicatrisantes.

Complications maternelles :

• Hémorragies : Plus fréquentes en cas de rétention placentaire ou atonie utérine.
• Infections :
• Endométrite : Inflammation de la muqueuse utérine, caractérisée par une fièvre, des lochies malodorantes.
• Infections urinaires : Favorisées par la sonde urinaire et la surdistension vésicale.
• Thromboses veineuses : Risque de phlébite accru après un accouchement par césarienne. Prévention avec anticoagulants et bas de contention.

Caractéristiques normales :

• Poids : 2,5 à 4 kg.
• Taille : 45 à 55 cm.
• Périmètre crânien : 33 à 35 cm.
• Réflexes primitifs : Succion, Moro, agrippement. Ces réflexes sont des indicateurs du bon développement neurologique.
• Signes à surveiller : Jaunisse (ictère), hypoglycémie (surtout chez les prématurés ou petits poids), infections néonatales.

Estimation des risques :

• Hypoglycémie : Risque accru chez les nouveau-nés de mères diabétiques.
• Infections : Surveillance des signes d’infections néonatales (fièvre, léthargie, mauvaise alimentation).
• Thermorégulation : Importance de maintenir une température corporelle adéquate (36,5 °C à 37,5 °C).

Hygiène :

• Toilette intime avec savon neutre pour éviter les infections.
• Soins du périnée : Application de glace en cas d'œdème, prévention des infections avec antiseptiques.

Alimentation et repos :

• Importance d’une alimentation équilibrée pour la récupération.
• Repos régulier pour prévenir l’épuisement physique et mental.

Retour de couches : Reprise des menstruations entre 6 et 8 semaines après l’accouchement, plus tard en cas d’allaitement.

Points Clés Supplémentaires

1. Gestion des lochies : Évaluer les lochies pour détecter toute anomalie, comme des caillots ou une odeur fétide (risque d’infection).
2. Involution utérine : Suivre la descente de l’utérus et masser régulièrement l’abdomen pour stimuler les contractions utérines.