• Médicaments qui s’opposent à l’angine de poitrine

• Angine de poitrine est la traduction clinique de l’ischémie myocardique

• Plusieurs classes thérapeutiques

• Mécanismes bien définis des anti angoreux

• BETA BLOQUANTS

• INHIBITEURS CALCIQUES

• DERIVES NITRES ET APPARENTES

• IVABRADINE

• TRIMETAZIDINE

A- Angine de poitrine

• Traduction clinique d’une ischémie myocardique

• Déséquilibre entre les apports et les besoins myocardiques en oxygène

• Apports: circulation coronaire+++

• Besoins: fréquence cardiaque, la tension pariétale, inotropisme

• Deux mécanismes :

• Augmentation des besoins en oxygène du myocarde (effort) non compensée par une augmentation des apports

• Diminution des apports sans changement de la consommation en oxygène (au repos)

B-Principes du traitement anti-angoreux

B-1 But du traitement:

• Soit en diminuant la consommation en oxygène

• Soit en augmentant les apports ( l’offre en oxygène)

____>traitement hémodynamique

- améliorer le rendement énergétique de la cellule myocardique

____>traitement métabolique

• BETA BLOQUANTS

• INHIBITEURS CALCIQUE

• DERIVES NITRES ET APPARENTES

• IVABRADINE

—->TTT Hémodynamique

• TRIMETAZIDINE

—->TTT métabolique

B-2 Principes du traitement

*Réduction des besoins en oxygène:

– dérivés nitrés diminuent la tension intrapariétale

– bétabloquants et inhibiteurs calciques diminuent

la contractilité cardiaque et la fréquence cardiaque

– Ivabradine diminue la fréquence cardiaque

*Augmentation des apports en oxygène :

- dérivés nitrés sont de vasodilatateurs coronaires

- Inhibiteurs calciques sont anti

spastiques

*Approche métabolique

-Trimétazidine dévie le métabolisme myocardiaque vers une voie

A-1- Dérivés nitrés (DN)

• DN sont des prodrogues sources de monoxyde d’azote (NO) après

réduction par un processus enzymatique nécessitant l’apport de

groupements thiols (-SH)

• NO active la guanylate cyclase soluble, augmentant les concentrations intracellulaires de GMPc.

• Dans les cellules musculaires lisses, ceci diminue la concentration intracellulaire de calcium entrainant une relaxation musculaire lisse

A-2-Apparentés

- molsidomine est un donneur direct de NO

- nicorandil associe les propriétés d’un DN et d’un agoniste potassique (hyperpolarisation des membranes cellulaires et relâchement des cellules musculaires lisses )

• Vasodilatation veineuse prédominante

• Vasodilatation des gros troncs vasculaires ou artères de

conductance ( richesse en groupements thiols)

-DN diminuent à la fois la précharge et la postcharge (diminution de la tension intrapariétale) à faibles doses

- débit sanguin coronaire augmente par effet vasodilatateur direct à fortes doses

• Nicorandil est un vasodilatateur mixte : gros troncs et les

artérioles coronaires

C-1- Dérivé nitrés

*Trinitrine

-sublinguale (comprimé, solution spray): Natispray*

- orale (gélule): Lénitral*

- percutanée (patch): Trinipatch*

- injectable ( IV , intracoronaire): Lénitral*

Dérivés nitrés et apparentés

*Dinitrate d’isosorbide

- sublinguale ( comprimé, solution spray):Risordan*5

- orale (comprimé): Risordan*10

- injectable ( IV ) :Risordan* INJ

*Mononitrate d’isosorbide (orale):Mononitril*

Dérivés nitrés et apparentés

C-2- Apparentés

*Molsidomine ( orale, injectable IV et intracoronaire):

Corvasal*

*Nicorandil (orale)

Dérivés nitrés et apparentés

2 modalités d’action DN et apparentés:

- rapide: sublinguale et injectable

- prolongée: orale et patch

Substances très liposolubles+++

1-Trinitrine:

- absorption rapide et excellente par voie orale

- hydrolyse gastrique et métabolisation rapide lors du premier passage hépatique avec une durée de vie très brève 6 à 7 mn en l’absence d’artifices galéniques ( fortes doses, formes LP ≤ 12 h)

- voie sublinguale: évite le passage précédant d’où délai d’action rapide (1 mn) mais de courte durée (10 à 30 mn)

- voie veineuse: taux plasmatiques rapidement efficaces mais nécessite une perfusion continue+++ ( car durée d’action brève)

- systèmes transdermiques sont des réservoirs de trinitrine qui passe

dans la circulation pendant 24 heures avec meilleure

biodisponibilité ( pas de 1er passage hépatique) / après retrait,

décroissance rapide du produit ≤ 30 mn

Dérivés nitrés et apparentés

2- Dinitrate d’isosorbide:

- dans son premier passage hépatique, il donne 2 métabolites:

2-mononitrate d’isosorbide (durée d’action courte) et

5-mononitrate d’isosorbide ( durée d’action plus prolongée 4 h)

- voie sublinguale: absorption est lente que trinitrine, pic plasmatique en 5-15mn, durée d’action plus longue ( 90mn)

Dérivés nitrés et apparentés

3- mononitrate d’isosorbide

-Pas d’effet de premier passage hépatique

- Biodisponibilité 100%

- demi- vie allongée

• Crise d’angine de poitrine ( voie sublinguale)

• Angor stable: dérivés nitrés au long cours par voie orale élèvent

le seuil ischémique à l’effort

• Angor instable ( voie intraveineuse

• Infarctus de myocarde en cas de récurrence angineuse ou

insuffisance cardiaque

• Au cours d’un cathéterisme cardiaque pour lever un spasme+++

(injection intracoronaire)

• OAP en associations aux diurétiques

• Céphalées

• Hypotension

• Bouffées vasomotrices

• Apparition d’une tolérance au médicament+++ en cas d’administration continue et prolongée: phénomène d’échappement thérapeutique ou tachyphylaxie

• Effet rebond +++

• Absolues :

- État de choc, hypotension sévère.

• Relatives :

- Cardiomyopathie obstructive

- Infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë

- Hypertension intracrânienne.

- Allaitement.

– Anti hypertenseurs

– Vasodilatateurs

– Inhibiteurs de la phospodiestérase type 5 (Sildénafil): risque

d’hypotension brutale

– Alcool

→ majoration du risque d’hypotension

• Prendre D.N. d’action immédiate en position assise(risque d’hypotension orthostatique)

• Les « patchs » doivent être appliqués sur une zone peu pileuse,

propre et sèche; et retirés pendant la nuit (fenêtre thérapeutique)

• Le site d’application des patchs transdermiques doit être changé

régulièrement (Risque d’irritation cutanée)

• Arrêt progressif des traitements chroniques

A-Trimétazidine (Vastarel*)

• Son mécanisme d'action résulte en partie de son effet sur le métabolisme cellulaire.

• En diminuant l'oxydation des acides gras , il favorise l'oxydation du glucose ce qui améliore l'utilisation des réserves énergétiques des cellules en cas d'ischémie

• Aucun effet hémodynamique

• Indication: angine de poitrine

• Contre- indications: syndromes parkinsoniens

B- Ivabradine (Coralan*)

• Réduit uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective

et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation

diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal

• Indications:

- angor

- insuffisance cardiaque

• Effets secondaires: phosphènes

-Les anti-angoreux sont des traitements symptomatiques de l’angine de poitrine

-Le choix du traitement anti-angoreux dépend de plusieurs

paramètres

-Il est primordial de respecter les contre- indications et les

associations déconseillées