Connaître la définition d'une masse abdominale OIC-276-01-A
Une masse abdominale est définie par une augmentation de volume d’un organe intra-abdominal.
L’hépatomégalie est habituellement définie par une augmentation du volume du foie. En pratique clinique, l’hépatomégalie est définie par un foie palpable. Le plus souvent, un foie palpable est pathologique. Mesurer la taille du foie n’a aucun intérêt clinique.
Connaître les principales causes d'hépatomégalie et de masse abdominale OIC-276-02-B
L’hépatomégalie est un signe peu spécifique. Les principales causes, sont regroupées selon le mécanisme dans le tableau 1.
Les causes les plus fréquentes sont : la stéatose hépatique, la cirrhose, et les métastases hépatiques des cancers digestifs.
Tableau 1. Principales causes d’hépatomégalie
Les principales causes des masses abdominales sont résumées dans le tableau 2. Les causes tumorales sont les plus fréquentes. Les causes varient en fonction de l’organe atteint.
Tableau 2. Principales causes de masse abdominale palpable, selon la localisation
Connaître la démarche diagnostique devant une hépatomégalie et une masse abdominale OIC-276-03-B
- Hépatomégalie
Une échographie abdominale doit être réalisée en 1ère intention, et éventuellement complétée par une tomodensitométrie (TDM) ou une IRM hépatique.
En cas d’hépatomégalie sans lésion focale, une maladie primitive hépatique (aiguë ou chronique) doit être suspectée en priorité.
La démarche diagnostique est en grande partie liée au contexte clinique.
Les principaux éléments permettant de les distinguer sont résumés dans le Tableau 3.
En cas d’hépatomégalie avec lésion(s) focale(s), la démarche est celle de la caractérisation des lésions hépatiques (tumeurs bénigne, maligne ou infectieuse) (Tableau 4).
Dans ce cas, la démarche diagnostique repose sur le contexte et l’aspect des lésions à l’imagerie, qui permet de caractériser les lésions dans la majorité des cas.
- Masse abdominale
La démarche repose en 1er lieu sur la localisation de la masse, permettant de suspecter l’organe atteint. L’enjeu est ensuite d’affirmer la nature de cette masse.
Tableau 3. Démarche diagnostique devant une hépatomégalie sans lésion focale
Tableau 4. Eléments d’orientation en cas d’hépatomégalie avec lésion(s) focale(s)
Interrogatoire :
Circonstances de découverte : fortuite, dépistage, douleur, ictère
Contexte : voyage en zone d’endémie
Recherche de facteurs de risque de cirrhose : consommation d’alcool, éléments du syndrome métabolique, facteurs de risque d’hépatite virale
Antécédents médicaux, chirurgicaux et gynécologiques
Antécédents familiaux de cancers
Signes associés : fièvre, sueurs, amaigrissement, troubles du transit, signes urinaires, gynécologiques
Date des dernières règles (femme non ménopausée)
Examen clinique
Préciser les caractéristiques de la masse : localisation, taille, consistance, douleur spontanée ou provoquée à la palpation, fixation aux plans profonds, pulsatile,
La palpation d’un foie dur à bord inférieur tranchant est très évocatrice d’une cirrhose.
Recherche d’un syndrome septique : fièvre, frissons
Recherche de signes d’insuffisance hépatique ou d’hypertension portale (cf. item 279)
Recherche d’un syndrome de cholestase : ictère, prurit, selles décolorées et urines foncées
Recherche de métastases : palpation du foie et des aires ganglionnaires (en particulier recherche d’une adénopathie de Troisier), touchers pelviens (selon le contexte).
Recherche des signes d’insuffisance cardiaque droite (reflux hépato-jugulaire, selon le contexte)
Recherche d’une ascite
- Hépatomégalie
Le bilan de 1ère intention comporte :
Biologie : recherche des signes d’insuffisance hépatique et des anomalies des enzymes hépatiques : plaquettes, albuminémie, TP, transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubinémie.
Imagerie : échographie-doppler abdominale
- En cas de d’hépatomégalie sans lésion focale :
Biologie : le bilan de 1ère intention est complété en fonction du contexte clinique. En cas de suspicion d’hépatopathie chronique/cirrhose : voir item 279
Imagerie :
En cas de stéatose, le parenchyme hépatique est hyperéchogène. L’échographie doit être complétée par une évaluation de la fibrose hépatique (élastométrie hépatique, et/ou test sanguin de fibrose).
En cas de suspicion de maladie biliaire : cholangio-IRM, TDM abdominale avec injection de produit de contraste (selon le contexte)
En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque : avis rapide en cardiologie
En cas de suspicion d’infiltration tumorale hépatique : avis spécialisé urgent
En cas de syndrome de Budd-Chiari : avis urgent en hépatologie
- en cas d’hépatopathie avec lésion(s) focale(s) :
Biologie : le bilan biologique de 1ère intention sera être complété selon le contexte par :
o des hémocultures, sérologie Entameoba histolytica en cas d’abcès hépatique
o une sérologie des échinococcoses (kyste hydatique et échinococcose alvéolaire),
Imagerie : La TDM et/ou l’IRM sont le plus souvent nécessaires. Voir item tumeur hépatique (item 304)
- Masse abdominale :
La TDM abdominopelvienne avec injection est l’examen de 1ère intention en cas de masse abdominale (injection de produit de contraste contre indiqué en cas d’insuffisance rénale ou d’allergie prouvée aux produits de contraste).
Il permet de confirmer l’organe atteint, la nature de la masse (liquidienne, tissulaire) et ses rapports avec les organes de voisinage. Il permet également de rechercher l’extension à distance en cas de suspicion de cancer (métastases).
Le résultat de cet examen conditionnera la suite de la prise en charge
Connaître les indications et contre-indications de la ponction et de la biopsie de foie OIC-276-06-B
a. Indications
La ponction-biopsie hépatique est indiquée lorsque les données de l’examen clinique, des examens biologiques et d’imagerie ne permettent pas d’établir la cause de l’hépatomégalie et/ou en cas de lésion focale non étiquetée par l'imagerie.
Elle nécessite l'information du patient sur les modalités et risques, et un consentement éclairé.
b. Modalités
En l'absence de lésion hépatique focale, la ponction-biopsie hépatique peut être effectuée par voie transpariétale (sous guidage échographique le plus souvent et sous anesthésie locale), transveineuse (abord transjugulaire et sous anesthésie locale), ou chirurgicale.
La voie trans pariétale sera contre indiquée et la voie transveineuse sera choisie si l'une des conditions suivantes est présente :
- troubles de l’hémostase (thrombopénie<60.000/mm3 ou taux de prothrombine <50% ou TCA > 1,5 fois le témoin)
- prise d’anticoagulants, d'anti-agrégants plaquettaires ou d'anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS)
- hémodialyse
- ascite (même minime)
En cas de lésion focale, la ponction-biopsie hépatique devra intéresser la lésion focale et le parenchyme hépatique non lésionnel (2 prélèvements). Elle sera réalisée par voie transpariétale, la voie trans veineuse ne permettant pas de biopsier une lésion focale, et impérativement guidée par l'imagerie (échographie abdominale voire TDM).
En cas d’abcès hépatique volumineux, une ponction +/- associée à un drainage de l’abcès est effectuée, sous contrôle échographique, avec une analyse bactériologique et éventuellement parasitologique selon le contexte (PCR Entamoeba histolytica).
c. Contre-indications :
- La dilatation des voies biliaires intra hépatiques
- La thrombose des 3 veines sus-hépatiques ne permet pas de réaliser de biopsie par voie trans transjugulaire.
- En cas de suspicion d'échinococcose kystique, la ponction à visée diagnostique est contre-indiquée.
Les troubles de l’hémostase, et l'ascite ne sont pas des contre-indications de principe. Ils nécessitent l’adaptation de la modalité de biopsie (trans veineuse). De même, en cas de prise de médicaments qui modifient l'hémostase (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, anti-inflammatoires non stéroidiens), il faut soit les arrêter au préalable si possible soit adapter la modalité de biopsie (trans veineuse).
d. Complications :
- douleurs abdominales
- saignement (hématome, hémopéritoine, choc hémorragique)
- effraction pleurale ou biliaire
Ces complications potentielles justifient la surveillance étroite du pouls et de la tension pendant au minimum de 6 heures après la procédure ainsi que l’alitement pendant la même durée (voie trans pariétale) et le point de ponction jugulaire (voie trans veineuse).
- TDM du carcinome hépato-cellulaire
- TDM temps artériel
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- TDM temps portal
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- TDM sans injection
Tomodensitométrie de métastases hépatiques OIC-276-08-B
- TDM temps portal
Tomodensitométrie de kyste hépatique typique OIC-276-09-B
- TDM temps portal
