Une méningite est une inflammation des méninges dans la plupart des cas d’origine infectieuse.
Une méningo-encéphalite infectieuse est une inflammation des méninges et de l’encéphale.
Une bactérie, un virus et plus rarement un champignon ou un parasite peuvent être à l’origine des méningites et des méningo-encéphalites.
L’origine infectieuse d’une encéphalite sans méningite associée est rare.
Un abcès cérébral est une collection de pus dans le parenchyme cérébral.
Il peut ne pas être associé à une méningite.
La méningite est suspectée sur un syndrome méningé fébrile.
Les symptômes rencontrés sont :
En cas d’atteinte encéphalitique, des troubles neurologiques centraux sont présents :
Ils peuvent être présent quel que soit le type d’agent pathogène.
La première cause infectieuse est virale, liée à HSV1. L’hyperthermie est volontiers modérée. L’apparition de troubles de la personnalité, d’un syndrome frontal et/ou temporal, de troubles de la mémoire, d’hallucinations sont fréquents dans cette infection.
LCR Panaché = sang mélangé au liquide
Savoir suspecter cliniquement un abcès cérébral OIC-151-05-B
Le diagnostic d'abcès cérébral est difficile à évoquer sur la clinique uniquement :
La fièvre est inconstante
L'absence de syndrome méningé est la règle mais les céphalées sont fréquentes, parfois associées à des signes d'hypertension intra-crânienne
L'apparition progressive de signes de focalisation orientent vers ce diagnostic
La plupart des méningites virales ou bactériennes surviennent après une colonisation des voies aériennes.
Les micro-organismes infectent l’espace sous-arachnoïdien après une diffusion hématogène.
Pour les méningites virales, cette diffusion hématogène peut avoir lieu lors de la primo-infection (Herpes simplex virus de type 2) ou lors de réactivations.
L’infection de contiguïté est également possible pour les méningites bacteriennes (foyer infectieux ORL).
L’inoculation directe de bactérie est possible dans le cadre des méningites postopératoires ou en cas de brèche ostéoméningée.
La méningo-encéphalite herpétique est liée à une réactivation du virus HSV1 au sein des ganglions de Gasser entrainant une infection de l’encéphale par contiguité.
Les abcès cérébraux se forment :
- par contiguité(>50%)
- par diffusion hématogène (30%)
- Inoculation directe (post chirurgicale, traumatisme)
Savoir citer les principales étiologies infectieuses des abcès cérébraux OIC-151-09-B
- Souvent origine polymicrobienne (contiguité)
- Streptocoques oraux (contiguité)
- Anaérobies (contiguité)
- S. aureus (post-chirurgical ou hématogène)
- P. aeruginosa (post-chirurgical)
- Listeria monocytogenes (hématogène)
- Mycobacterium tuberculosis (hématogène)
- Toxoplasma gondii (réactivation in situ ou hématogène)
- Micromycètes (Aspergillus fumigatus ou autre filamenteux plus rare, tous sur terrain immunodéprimé : par contiguité sinusale ou voie hématogène)
Connaître l'indication d'une ponction lombaire OIC-151-10-A
Toute suspicion clinique de méningite doit pouvoir bénéficier d’une ponction lombaire en urgence.
Il existe des contre-indications à sa réalisation immédiate :
- Instabilité hémodynamique
- Infection du site de point de ponction
- Troubles de l’hémostase suspecté cliniquement ou connu
- Signe de focalisation
- Crise convulsive persistante
- Glasgow<12
- Signes d’engagement cérébral
Le scanner est l’examen de première intention à réaliser en cas de contre-indication clinique neurologique à la ponction lombaire :
- Signe de focalisation
- Crise convulsive persistante
- Glasgow<12
- Signes d’engagement cérébral
Il élimine les complications (abcès, empyème) et les diagnostics différentiels (thrombophlébite, épanchement sous-dural, hémorragie, tumeur, AVC)
L’IRM cérébrale est l'examen clé d'imagerie en cas de suspicion d'abcès cérébral ou de méningo-encéphalite.
En cas de suspicion d'encéphalite herpétique, la réalisation de l'examen d'imagerie ne doit pas retarder la mise en route du traitement par aciclovir intraveineux.
Connaître les signes cliniques de gravité d'une méningite OIC-151-12-A
Ce sont les signes contre-indiquant une PL en urgence :
- Purpura extensif
- Glasgow<12
- Signes de focalisations neurologiques
- Signes de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique, choc septique
Identifier un purpura fulminans (voir item 332) OIC-151-13-A
Eléments purpuriques d’extension rapide, d'évolution nécrotique.
Il peut être associé à d’autres éruptions (morbiliforme) surtout chez l’enfant.
Il est associé à une altération brutale de l’état général
Connaître la prise en charge thérapeutique d'un purpura fulminans OIC-151-14-A
C'est une urgence absolue.
Antibiothérapie immédiate, sur place dès qu’il est reconnu.
Injection immédiate IV ou IM d’une céphalosporine de troisième génération : Ceftriaxone ou à défaut Cefotaxime (1g chez l'adulte, 50mg/kg chez le nourrisson et l'enfant)
Appel systématique du 15 si prise en charge pré-hospitalière pour transport médicalisé
Prise en charge de l’état de choc
Précautions complémentaires respiratoires de type gouttelette
PL non nécessaire et contre-indiquée en urgence
Connaître la prise en charge immédiate en cas de suspicion de méningite OIC-151-15-A
En l’absence de contre indication à la PL :
1) PL et hémocultures en urgence
2) Si LCR trouble : déxametasone (DXM)+ antibiothérapie immédiate
3) Si LCR clair : attente de la cyto-biochimie :
a. En faveur d’une cause bactérienne : DXM+ antibiothérapie
b. En faveur d’une autre cause : abstention thérapeutique (sauf méningo-encéphalite à liquide claire)
En cas de contre-indication à la PL :
1) hémocultures (40 à 60 mL : 2 à 3 paires, si besoin sur une seule ponction veineuse)
2) DXM + antibiothérapie
3) Scanner cérébral si contre-indication neurologique à la PL
4) Correction des contre-indications non neurologiques à la PL (instabilité hémodynamique ...)
5) PL dès que sa contre-indication est levée
Dans tous les cas : adaptation de l’antibiothérapie aux résultats microbiologiques
Une méningite infectieuse d’origine virale sans encéphalite associée se traite de manière symptomatique.
En cas de cellularité panachée, le diagnostic d'infection à Listeria, de tuberculose ou de méningite bactérienne décapitée se discute au cas par cas
L’introduction d’un antiviral par voie intraveineuse (ACICLOVIR) est une urgence thérapeutique.
Précautions complémentaires respiratoires de type goutelettes
Les infections invasives à méningocoque sont des maladies à déclaration obligatoire : Les cas confirmés ou probables doivent être signalés sans délai par les cliniciens et biologistes aux Agences régionales de santé (ARS) qui recherchent les sujets contacts autour des cas
Mesures de prévention individuelle des sujets contact (antibioprophylaxie, et dans certains cas vaccination)
