Troubles addictifs

I - Psychostimulants : types et présentations

• Cocaïne : blocs de poudre compressée ou pâte base de couleur jaune brune
• Crack (cocaïne + bicarbonate de soude) ou free-base (+ ammoniaque)
• Amphétamines (médicaments coupe-faim ou stimulateurs de l’éveil détournés de leur usage, méthylphénidate, modafinil, …)
• Ecstasy
• Cathinones
• Caféine
• Nicotine

On peut repérer une intoxication aux amphétamines, Ecstasy, cocaïne et autres psychostimulants par une accélération psychique et physique.

Signes psychologiques :

• Euphorie, bien être, sensation de toute puissance,
• Désinhibition
• Hypervigilance,
• Idées de grandeur, agressivité, labilité de l’humeur,
• Comportement stéréotypé,
• Anomalies perceptives, illusions auditives, visuelles ou tactiles (insectes sous la peau), hallucinations avec orientation le plus souvent conservée, idées délirantes (persécution par la police…).

Signes physiques :

• Tachycardie, arythmie, hypertension artérielle, douleur thoracique
• Sueurs,
• Nausées/vomissements, perte de poids,
• Dilatation pupillaire,
• Agitation psychomotrice, faiblesse musculaire,
• Convulsions.

Complications psychiques :

• Épisodes psychotiques
• Abus lors d’épisodes maniaques
• Attaque de panique, troubles anxieux
• Épisodes dépressifs à l’arrêt
• Troubles du sommeil
• Idées suicidaires, tentatives de suicide

Cocaïne :

L'usage intermittent sans dépendance est rare sur le moyen/long terme. Le schéma le plus fréquent est :

• l'usage initialement intermittent
• Escalade : augmentation de l’usage de fortes doses
• Crack : pas forcement usage quotidien, plutôt usage de fortes doses, toutes les 15 min, quelques jours par mois, jusqu’à épuisement des finances (crack-bingeing)
• Usage fréquent de produits pour moduler les effets de descente (alcool, BZD…).

Il y a des comorbidités addictives :

• Ivresses mixtes (cocaïne + alcool) / Speed-ball (cocaïne + héroïne)
• Tabac
• Benzodiazépines.

Dépendance et sevrage :

Pour les patients, il y a 2 différences majeures avec l’image de la dépendance : L’usage non quotidien et l’absence de douleur à l’arrêt. Mais s'il n'y a pas de syndrome de sevrage physique? Il y a une descente :

• 1e phase (qq heures après): agitation, dépression, anorexie, craving
• 2e phase (jour 2-5): diminution du craving, fatigue, hypersomnie, hyperphagie
• 3e phase (après J5) : symptômes d’allure dépressive, réapparition du craving.

Thérapeutique :

• Conception des soins dans la durée
• Combinaison concomitante ou séquentielle de différentes approches
• Permet la réduction des risques,
• Traitement des complications
• Accompagnement vers sevrage et abstinence
• Différentes modalités: hospitalier/ambulatoire, individuel/groupe, pharmacologique/psychothérapique

Amphétamines :

Se sont des stimulants qui ont des effets euphorisants, anorexigènes, tachycardie, hyperthermie, transpiration, mydriase, hallucinations, états dépressifs, anxiété, dépendance.

Amphétamines Pharmacocinétique : Les effets sont bien plus long qu'avec la cocaïne (6 à 8 h pour l'amphétamine, 12 h pour la méthamphétamine). 30 % sont éliminés sous forme inchangée dans les urines.

Cathinones :

« Nouvelles drogues », « Smart drugs », « legal high ». On peut en acheter sur internet, et en retrouver dans le milieu festif gay, Slam et pratiques sexuelles à risque (IST++). Elles ont un profil pharmacodynamique proche des amphétamines et sont interdites en France depuis aout 2012.

II - Opiacés : clinique

Substances opiacées :

• opiacés : codéine, morphine, héroïne, opium
• antalgiques : niveau 1 (paracétamol, aspirine), niveau 2 (Agonistes morphiniques faibles), niveau 3 (Agonistes morphiniques forts : morphine, fentanyl)
• Antitussifs.

Les effets peuvent être :

Des intoxications. Les effets arrivent en quelques minutes et le sevrage arrive quelques heures après la dernière prise :

• Myosis
• psychodysleptique
• urinaires et digestifs (constipation, rétention urinaire)
• diminution du seuil convulsif
• overdose (dépression respiratoire, coma calme)

Syndrome de sevrage :

• Sevrage physique +++ et psychique : Polymorphisme, gradation
• Demande de produits,
• Bâillements, anxiété, rhinorrhée, larmoiement, sudation, horripilation, myalgies des membres, anorexie, insomnie, frissons, agitation, hypertonie, tachycardie, nausées, tachypnée, vomissements, diarrhées, douleurs abdo, hyperthermie, polyurie, tendance au collapsus, position en chien de fusil.
• Traitement symptomatique du sevrage
• Détection urinaire : 48 à 72h. Opiacés naturels (héroine, morphine, codéine)

Complication de l'usage :

Il peut y avoir des décès par overdose. Au niveau psychiatrique, il peut y avoir des épisodes psychotiques, dépressifs, des suicides, des troubles des conduites. Au niveau médical (liés aux injections), il peut y avoir des overdoses, infections (VIH, VHB, VHC, abcès, lymphangites, septicémies, endocardites,…), pneumopathies liés au sniff, des amaigrissement, perte des dents, aménorrhée. Pour le fœtus, il peut y avoir une mort in utero, prématurité, hypotrophie, puis syndrome de sevrage après la naissance. Au niveau social, il peut y avoir une désinsertion, une précarité, de la prostitution, vols, agressions, trafic, actes médico-légaux.

Comorbidités addictives :

• Substitution et prise d’opiacés
• Alcool
• Cocaïne
• Benzodiazépines

Thérapeutique : principes généraux :

• Trouble chronique
• Conception des soins dans la durée
• Association séquentielle ou concomitante : Pharmacothérapie, Psychothérapie
• Définition des objectifs: Préventif, Curatif, Réduction des risques
• Comorbidités fréquentes: addictions, psychiatrie

Prise en charge : Sevrage et substitution

On peut mettre en place l'établissement d'une alliance thérapeutique. On va également faire une évaluation (comorbidités psychiatriques) et mettre en place des projets de soins (post-cure, prévention, réduction des risques). On a une prise en charge globale et durable (Médico-psycho-socio-éducative).

Traitements de substitution :

• Méthadone (1975)
• Buprénorphine (1996)
• buprenorphine/naltrexone (2000)