La triade de Virchow conditionne la thrombogenèse : stase veineuse (alitement, immobilisation, compression), lésion endothéliale (cathéter, chirurgie, traumatisme) et hypercoagulabilité. Le thrombus naît au niveau des valvules et des sinus soléaires, zones de ralentissement maximal ; il s'étend de proche en proche en amont. Son extrémité flottante constitue le substrat du risque embolique.
Définition
Thrombose veineuse profonde (TVP)
Oblitération partielle ou totale d'une veine du réseau profond par un thrombus fibrino-cruorique (riche en fibrine et hématies).
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
Entité regroupant la TVP et l'embolie pulmonaire, deux expressions d'un même processus.
Syndrome post-thrombotique
Insuffisance veineuse chronique séquellaire par destruction valvulaire et reflux, survenant chez 20–50 % des TVP proximales.
Clinique et diagnostic
Signes évocateurs mais peu spécifiques : douleur du mollet, œdème unilatéral avec perte du ballottement, chaleur, cyanose déclive, dilatation des veines superficielles, signe de Homans (faible valeur). Formes graves : phlegmatia caerulea dolens (thrombose massive ischémiante). La démarche est probabiliste : score de Wells → si probabilité faible/intermédiaire, D-dimères (seuil 500 µg/L, ajusté à l'âge ×10 après 50 ans) ; leur négativité exclut le diagnostic (VPN > 95 %). Dans les autres cas, échographie-Doppler veineuse avec manœuvre de compression : incompressibilité de la veine = critère diagnostique.
| TVP distale (sous-poplitée) | TVP proximale (≥ poplitée) |
|---|---|
| Risque embolique faible | Risque embolique élevé |
| Extension dans 15 % des cas | EP symptomatique ~ 50 % |
| Anticoagulation 6 semaines–3 mois | Anticoagulation ≥ 3 mois |
Traitement
Anticoagulation curative d'emblée, en ambulatoire si TVP non compliquée : AOD en première intention (rivaroxaban 15 mg ×2/j 21 jours puis 20 mg/j ; apixaban 10 mg ×2/j 7 jours puis 5 mg ×2/j), ou HBPM/fondaparinux avec relais AVK (INR cible 2–3, chevauchement ≥ 5 jours). HNF réservée à l'insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min). Durée : 3 mois si facteur déclenchant majeur transitoire ; ≥ 6 mois voire indéfinie si TVP non provoquée, récidivante ou cancer actif (HBPM ou AOD). Compression élastique classe III et lever précoce ; pas de repos au lit. Thrombolyse ou thrombectomie réservées aux formes ischémiantes.
A retenir :
À retenir
• Triade de Virchow : stase – lésion endothéliale – hypercoagulabilité
• D-dimères = valeur d'exclusion uniquement (VPN élevée, VPP nulle)
• Écho-Doppler : incompressibilité veineuse = critère diagnostique
• Distale vs proximale : le risque embolique dicte la durée du traitement
• 3 mois si facteur transitoire majeur, prolongé si TVP non provoquée
• Séquelle majeure : syndrome post-thrombotique → compression classe III
• Triade de Virchow : stase – lésion endothéliale – hypercoagulabilité
• D-dimères = valeur d'exclusion uniquement (VPN élevée, VPP nulle)
• Écho-Doppler : incompressibilité veineuse = critère diagnostique
• Distale vs proximale : le risque embolique dicte la durée du traitement
• 3 mois si facteur transitoire majeur, prolongé si TVP non provoquée
• Séquelle majeure : syndrome post-thrombotique → compression classe III