INTRO

La construction scientifique de la médecine est aujourd’hui la proposition centrale dans le débat. Elle désigne les transformations de la médecine lors des deux derniers siècles et permet d’expliquer en quoi la conception médicale se réfère de manière croissante à la science.

La construction scientifique doit pouvoir répondre à la question : “Comment est-ce qu’on sait ce que l’on sait ?” .

Les sciences servent non seulement de moyen d’acquisition des connaissances mais aussi de moyen d’arbitrage. Cela vaut aussi bien pour les décisions médicales que pour les transformations sociales et politiques : l’argument scientifique permet de légitimer les transformations donc les science font toujours partie intégrante de notre société

➢ Parler de construction scientifique de la médecine, c’est appliquer ce modèle d’obtention des connaissances au domaine médical. Cela ne signifie pas que la médecine n’est qu’une science, ni que toute la médecine doit toujours tendre vers la science. !

Au contraire, en analysant les transformations de la médecine sur les deux derniers siècles:

• comprendre dans quelle mesure et de quelles manières la médecine et les sciences sont entremêlées
• évaluer quelles sont les finalités de cette association entre sciences et médecine et les influences qu’elle a eu sur le reste de la profession médicale.

II. La méthode anatomo-clinique (fin 18ème et début 19ème siècle)

1. “Ouvrez quelques cadavres”

• Méthode anatomo clinique : 18e siecle par médecin italien Giovanni Battista Morgagni
• importée et popularisée en France par Xavier Bichat (1771-1802) puis par René Laënnec (1781-1826)
• prospère jusqu'à motié 19e siecle
• principe : l'établissement de liens systématiques entre les symptômes cliniques et les lésions tissulaires organiques observées lors de la dissection des cadavres
• Bichat : l’importance de la localisation des lésions dans le corps : selon lui, il faut penser la maladie à l’échelle tissulaire. Le siège de la maladie est le lieu de la lésion mais pas nécessairement sa cause. Ainsi, dans le cadre du diabète par exemple, des lésions rénales n'indiquaient pas que les reins causent le diabète

donc dissection : maniere de produire savoir

collab chirurgie et necessité acces cadavre

2. Transformations institutionnelles et naissance de la clinique

medecine connait transformation pendant periode post revolutionnaire

• hopitaux: reels lieux de soins
• laicisation du personnel hospitalier donc fins congrégations religieuses
• refonte universite de medecine
• distance avec med hippocratique
• patient = objet pour constructions savoir medicaux plutot que sujet

naissance clinique: nouvelle orga de transmissions des savoir medicaux

desormais apprentissage pratique a l'hopital au chevet des patients pour completer apprentissage theorique en faculté *

--> hopital = lieu de recherche et d'enseignement

3. L’anatomo-clinique comme manière de connaître les corps

• principe de classement des signes cliniques s par rapport aux lésions découvertes lors de la dissection
• localiser e localiser précisément les lésions dans le corps, en faisant des aller-retours permanents entre les cadavres et la clinique
• Cette dernière s’accompagne aussi du regard clinique, de l'observation des signes : les cliniciens doivent pouvoir identifier des récurrences, des fréquences de signes cliniques. Ils doivent être capables de hiérarchiser et de discriminer les manifestations de la maladie
• enjeu quantitatif pr etablir connaissances donc il faut assez de corps a dissequer et la nouvelle orga hospitaliere doit permettre acces aux cadavres
• la comparaison d’une multitude de cas sert de preuve.
• 
  

4. L’exemple de Laënnec et les percussions acoustiques

• fin du 18ème siècle/début du 19ème: des technologies permettent d’objectiver l’intérieur du corps vivant. (stéthoscope et le thermomètre par exemple)
• stéthoscope : créé par Laënnec début du 19e siècle :

les perceptions sonores de différents râles permettent de mettre en évidence des lésions. Lors de l’auscultation il est possible de deviner les lésions cliniques et d’en déduire la maladie. Il est alors possible de diagnostiquer la tuberculose en repérant les sons caractéristiques des nodules tuberculeux.

1. Précisions sur l’expérimentation

expérimentation n’est pas une nouveauté du XIXème siècle. Exemple : En 1628, les mécanismes de la circulation du sang et le rôle du cœur sont mis en évidence par W. Harvey à partir d’une expérience à l’aide de garrot et de la mesure du poul

• essor experimentation au 19e siecle à l'interface entre biologie et médecine
• laboratoire devient lieu de production des savoirs
• volonté d'integrer notion de causalité en medecine

• experimentation : production artificielle de phénomenes en vue de leur observation méthodique et reproductible. Elle repose sur la formulation préalable d’hypothèses.

.2 Travail à partir d’un cas : Claude Bernard et le sucre 

• CB recherche organe capable de detruire les glucides

--> methode dosage glucose -->l’expérimentation est appuyée sur des instruments

-->pb lapins et chiens : sucre dans leur organisme alors que absent dans leur alimentation + taux de glucose apres la mort de l'animal

HYPOTHESE : le foie produit du glucose. 

• CB Claude Bernard propose alors deux expériences pour confirmer ou infirmer cette hypothèse

● Première expérience : vivisection en 1848. Un chien est nourri uniquement de viande (= Production artificielle d’un phénomène soit d’une alimentation sans sucre). Si l’on retrouve du glucose dans le foie de l’animal, il ne pourra pas venir de l’alimentation (= Hypothèse). Or, la veine hépatique à la sortie du foie contient du glucose (= observation) ⇒ Le foie produit donc du glucose. La preuve repose sur le sacrifice des modèles animaux et sur l’objectivation des mesures du

glucose.

● Seconde expérience : Foie lavé et preuve de la fonction glycogénique du foie en 1855. Un foie est prélevé sur un chien à jeûn (= sacrifice de l’animal), il est lavé pour en éliminer le glucose présent. Le lendemain, il est lavé à nouveau et on met en évidence la présence de glucose dans les veines hépatiques. Cette expérience démontre le rôle crucial des instruments pour prouver la présence du glucose. ⇒ L’expérimentation montre le rôle d’une substance dans le foie, le glycogène, dans la production du glucose.

BUT de ces exp: comprendre role du foie dans regulation glycemie

3. Epistémologie de la médecine expérimentale

CB mene recherche scientifiques avec des exp + ecrit des traites de malades s (notamment son Introduction à la Médecine expérimentale).--> Démarche epistemologique : tente de codifier le recours à l’expérimentation en médecine en faisant le bilan des siennes

la médecine experimentale est

➔ Hypothético-déductive : observation des phénomènes ; formulation d’une hypothèse ; expérimentation qui infirme ou confirme l’hypothèse (= déduction).

➔ Active : les phénomènes ne sont pas observés de manière passive, mais ils doivent être activement produits par le scientifique.

➔ Déterministe : les mêmes causes produisent les mêmes effets. En étant déterministe, la méthode expérimentale fait accéder les sciences du vivant au statut de science à part entière, à dignité égale avec la physique et la chimie.

➔ Analytique (puis synthétique) : analyse = connaître la cause unique et certaine de mécanismes organiques simples isolés, puis synthèse = réinsérer les mécanismes décomposés dans la totalité de l’organisme.

4. Conséquences pour la médecine

• Théorisation du milieu intérieur :

--> le milieu intérieur: défini comme une caractéristique du vivant et repose sur la possibilité de délimiter un dedans et un dehors au corps. Le milieu intérieur devient le nouvel objet scientifique qui sera l’élément fondateur de la physiologie.

• La physiologie: nouvelle science qui fait la jonction entre la médecine et la biologie pour étudier le fonctionnement des organismes vivants à partir de l’étude de leur milieu intérieur. La physiologie est une conception unifiée du normal et du pathologique. Exemple du diabète : Le sucre est un élément normal du métabolisme mais trop présent chez les sujets diabétiques. Ainsi le diabète est un dysfonctionnement quantitatif, une variation pathologique d’une fonction associée au milieu intérieur.
• La pathologie : En médecine expérimentale:marqueur d’un dysfonctionnement d’une fonction, d’un écart à la norme
• place de la thérapeuthique: surbordonnée a la science physiologique, savoir thérapeuthique déduits à partir des resultats des experimentations physiologiques

Pour les expérimentalistes, un médecin qui sait guérir = biologiste qui a connaissance de la physiologie.

• laboratoire : lieu central de la production des savoirs médicaux, au détriment de l’hôpital et du lit des malades. --> préoccupation vis-à-vis de la médecine expérimentale et de son éloignement de la prise en charge des patients.

1. Controverse sur la génération spontanée (années 1860) 

• milieu 19e siecle : nouvelles collab entre med et sciences experimentales autour de la naissance de la microbiologie --> microorg = cible des experimentations

l'exemple de la controverse sur la génération spontanée entre Pasteur et Pouchet:

• La génération spontanée: possibilité d’apparition, sans ascendant, d’êtres vivants à partir de la simple matière inerte.

XIXème cette théorie fait fortement débat.

• L’Académie des sciences lance un prix pour trancher le débat, il ne s’agit pas ici d’une affaire de médecine. L’expérimentation tient une place centrale dans la résolution de la controverse

Expérience de Pouchet : Chauffer une infusion de foin à 55 puis 100° C pour tuer les microorganismes présents. Placer l'infusion dans un milieu (pensé) hermétique. Après un certain temps, des microorganismes se développent : c'est la preuve de la génération spontanée pour Pouchet. (Des microorganismes seraient générés spontanément à partir de “rien”).

Pour Pasteur, l'expérience ne tient pas : la cuve à mercure de Pouchet, pour filtrer l'air et rendre hermétique le contenant, n'est pas stérilisée. En utilisant des tubes scellés, Pasteur en arrive à des conclusions opposées de Pouchet.

→ Le débat semble bloqué et la concurrence est suivie Pasteur propose alors un autre procédé, notamment celui des cols de cygne, qu'il reproduit publiquement en 1864. En effet, il observe que dans un col de cygne porté à ébullition, aucun micro-organisme ne se développe, réfutant la théorie de la génération spontanée. Cette expérience des cols de cygne est lue par les contemporains de Pasteur comme un triomphe de la méthode expérimentale : ce sont les faits qui ont tranché.

• matérialité des micro-organismes : mettre en évidence le rôle de la poussière dans l’air. Cela décrédibilise la théorie de la génération spontanée : les micro-organismes viennent de l’extérieur.
• expérimentation : place centrale dans l’administration de la preuve.
• la controverse est lue comme un triomphe de la médecine expérimentale de Pasteur

2. Contribution de la bactériologie à la médecine

• pasteur s'interesse a la fermentation et crée la pasteurisation du lait
• Expérience sur le choléra des poules (1878) :
• Maladie du charbon (1881)
• Vaccin contre la rage développé en 1885 : On note 2 conséquences à cela. D’abo
• rd, il y a une mise en évidence de l’efficacité de la méthode bactériologique en médecine. Ensuite, on note la fondation de l’Institut Pasteur à Paris. 
• bactériologie = mouvement collectif avec contributions de nb scientifiques tel que Yersin et Koch

3. Étiologie microbienne des maladies 

• fin du XIXème siècle : travail de théorisation de l’étiologie microbienne des maladies est réalisé par les bactériologistes à partir des résultats des expériences de Pasteur notamment
• chaque MOO est specifique à une maladie

exemple: Bacille de Koch seul agent pathogene responsable turberculose

--> MOO= cause des maladies

•  cible de l’intervention : la prévention du contact du micro-organisme avec le corps humain via des procédés de stérilisation, de pasteurisation…
• pas de thérapies curatives mais d’actions préventives. ⇒ On en vient à prendre des décisions médico-politiques à partir des microbes !
• rôle du laboratoire et des modèles animaux est primordial
• bactériologiste allemand Robert Koch (1843-1910) propose des critères pour affirmer qu’un micro-organisme est la cause d’une maladie. Ce sont les postulats de Koch :

1. présent dans toutes les formes de la maladie et absent chez les sujets sains.
2. peut être cultivé à l’extérieur du corps, et isolé sous la forme de culture pure et stable sur plusieurs générations microbiennes.

3. La maladie peut être reproduite expérimentalement chez des animaux sains par l’inoculation du microorganisme en culture depuis plusieurs générations.

4. Le microorganisme peut à nouveau être isolé à partir de l’animal infecté expérimentalement et cultivé de nouveau

• laboratoire = multiples contributions pr medecine
• mise en evidence des MOO dans survenue maladies infectieuses = impact decisif pour gestion maladies infectieuses
• preoccupations hygienistes centrées sur gestion des MOO
• etiologie microbienne des maladies --> impact limité sur les thérapies mais a permis la recherche de nv agents therapeuthiques en rapprochant le labo et la clinique

4. Vers la bactériologie clinique

• 19 e siecle: sérum antidiphtérique --> nouvelles tentatives de developpement d'autres médocs
• hopital pasteur: recherche agents thérapeuthiques innovants pour d'autres maladies tropicales comme fievre jaune, paludisme, maladie du sommeil
• rapprochement entre soin et recherche
• institut pasteur: nouvelle organisation hospitalière. L’hôpital Pasteur: conçu spécifiquement pour les maladies infectieuses avec des mesures d’hygiènes strictes (isolement, aération…) mises en place.

L’hôpital Pasteur devient un modèle d’hôpital pour les patients contagieux.

• 19 e siecle ; laboratoires de bactériologie clinique apparaissent dans les hôpitaux parisiens.
• avant l’essor de la bactériologie (fin des années 1870), les laboratoires cliniques existent uniquement à la Charité et à la faculté de médecine pr y faire des examens histologiques, anatomo-pathologiques, physiologiques et chimiques.

Après, le Conseil de surveillance de l’Assistance Publique: la création des laboratoires de clinique dans les hôpitaux parisiens avec la mise en place du dispositif d’examen bactériologique

les cliniciens (chef de service, agrégé, interne)réalisent eux-mêmes les examens bactériologiques, en lien avec l’observation des malades de leur service (pour éviter les erreurs de manipulation et porter rapidement un diagnostic).

• une naissance de la clinique des maladies infectieuses : les cliniciens associent les signes, symptômes et lésions repérables à un microbe pour poser le diagnostic. Il y a donc des aller-retours permanents entre le laboratoire et la clinique

Exemple : l’usage de la thermométrie et des courbes thermiques oriente l’examen bactériologique. 

• hierarchise les matieres a prelever
• alignements savoir bacteriologique et clinique --> pr permettre aux medecins d'assurer avec leur expertise et selon les connaissances bacteriologiques

• L’anatomo-clinique, la médecine expérimentale et la bactériologie sont des transformations des manières de produire des savoirs sur le corps, la santé et la maladie.
• La construction scientifique de la médecine garde toujours une ambition de dépasser les limites de l’expérience individuelle des médecins. L’enjeu est de construire des savoirs médicaux qui tiennent.

❖ La médecine, comme toute science, est un savoir situé, façonné par les contextes sociaux, économiques et politiques.