Sémiologie clinique des syndromes pleuraux
Syndrome de l'épanchement pleural
Interrogatoire
Le patient peut rapporter une dyspnée (souvent progressive, d'effort puis de repos, proportionnelle au volume de l'épanchement), une douleur thoracique (ponction latérale ou postérieure, augmentée à l'inspiration profonde et à la toux, parfois soulagée par le décubitus latéral sur le côté atteint), et une toux sèche et irritative (réflexe, due à l'irritation pleurale). L'existence de fièvre, d'altération de l'état général ou de facteurs de risque (insuffisance cardiaque, cancer, infection) doit être recherchée.
Examen physique
- Inspection: Diminution de l'ampliation thoracique du côté atteint, parfois bombement des espaces intercostaux en cas d'épanchement volumineux.
- Palpation: Abolition ou diminution des vibrations vocales du côté atteint.
- Percussion: Matité franche et déclive, se déplaçant avec les changements de position (signe de Damoiseau si la matité forme une ligne oblique ascendante vers l'aisselle).
- Auscultation: Abolition ou diminution du murmure vésiculaire du côté atteint. Égophonie (voix de chèvre) au bord supérieur de la matité. Parfois, un frottement pleural (bruit de cuir neuf) peut être audible en phase débutante ou de résorption d'une pleurésie sèche.
Syndrome du pneumothorax
Interrogatoire
Le début est souvent brutal, marqué par une douleur thoracique (violente, unilatérale, en coup de poignard, accentuée par la toux et l'inspiration profonde, non soulagée par le repos) et une dyspnée (d'apparition brutale, d'intensité variable selon l'ampleur du pneumothorax et l'état respiratoire sous-jacent du patient). Une toux sèche peut être présente. Il est important de rechercher des antécédents (tabagisme, BPCO, trauma, gestes invasifs).
Examen physique
- Inspection: Diminution de l'ampliation thoracique du côté atteint, parfois une discrète déviation trachéale controlatérale en cas de pneumothorax compressif.
- Palpation: Abolition ou diminution des vibrations vocales du côté atteint.
- Percussion: Tympanisme (son clair et fort, comparable à un tambour) du côté atteint.
- Auscultation: Abolition ou diminution franche du murmure vésiculaire du côté atteint. En cas de pneumothorax compressif, signes de choc et cyanose.
Syndrome de la pleurésie sèche
Interrogatoire
La pleurésie sèche se manifeste principalement par une douleur thoracique aiguë, latérale, exquise, augmentée à l'inspiration profonde, la toux et les mouvements. Elle est parfois décrite comme un 'point de côté'. La dyspnée est minime ou absente, sauf si la douleur est intense et gêne la ventilation. Il peut y avoir un état fébrile.
Examen physique
- Inspection et Palpation: Pas de signes spécifiques en dehors d'une diminution de l'ampliation du côté douloureux.
- Percussion: Normale.
- Auscultation: Présence d'un frottement pleural, bruit superficiel, râpeux, synchrone des mouvements respiratoires, persistant après la toux, audible surtout en fin d'inspiration et début d'expiration. Il peut disparaître en cas de développement d'un épanchement liquidien.
A retenir :
Résumé des idées clés
- L'épanchement pleural se manifeste par une matité, l'abolition du murmure vésiculaire et la diminution des vibrations vocales.
- Le pneumothorax est caractérisé par un tympanisme et l'abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales.
- La pleurésie sèche est marquée par une douleur thoracique intense et un frottement pleural à l'auscultation.
- L'interrogatoire précis sur la dyspnée, la douleur et la toux est essentiel pour orienter le diagnostic.
- L'examen physique (inspection, palpation, percussion, auscultation) permet d'identifier les signes majeurs de chaque syndrome.
- Ces syndromes nécessitent des examens complémentaires (radiographie thoracique, échographie pleurale, TDM) pour confirmer le diagnostic et en déterminer l'étiologie.