Séquence 2 : La gestion de la prestation
Gestion de la prestation
A. Les prestations Frais de Santé
1. Le parcours de soins
- En vigueur depuis le 1er juillet 2005
- Applicable aux assurés de plus de 16 ans
- Obligation de choisir un médecin traitant
- Consultation du médecin traitant en priorité
- Remboursement à 70 % si respect du parcours de soins
- Accès aux spécialistes uniquement sur recommandation du médecin traitant sauf exceptions (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre).
2. Principes de remboursement
- Article L162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale
- Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)
- Conditions de remboursement :
- Existence d’un tarif de convention
- Une base de remboursement définie
- Un taux de remboursement variable selon la discipline médicale
- Prise en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire et la Complémentaire Santé.
- Reste à charge pour le patient :
- Ticket modérateur
- Participation forfaitaire
- Dépassements d’honoraires
3. Le ticket modérateur
- Différence entre le tarif de base et le remboursement de la Sécurité Sociale
- Variables :
- Type de risque (maladie, materné, accident du travail, etc.)
- Type de soin
- Respect ou non du parcours de soins
- Cas particulier :
- Patients en Affection Longue Durée (ALD) exonérés du ticket modérateur
- Assurance maladie couvre à 100 % mais ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires.
4. Synthèse sur les remboursements de soins
- 100 % Santé :
- Déploiement progressif depuis 2019
- Intégré dans tous les contrats responsables
- Garanties en optique, dentaire et audiologie
- Maintien des garanties santé / prévoyance :
- Obligatoire pour les salariés en suspension de contrat avec un revenu de remplacement
B. L’indemnisation de l’arrêt de travail
1. Mensualisation
- Charge employeur
- Conditions :
- 1 an d’ancienneté minimum
- Amélioration possible via un dispositif conventionnel
- Prise en charge partielle ou totale du salaire pendant une durée définie.
2. Articulation du schéma d’indemnisation
- Tripartite :
- Sécurité sociale
- Employeur
- Assurance complémentaire
- Indemnisation en fonction de la durée de l'arrêt et du contrat prévoyance souscrit.
3. La notion de franchise
- Types de franchises :
- Fixe
- Avec rachat
- Discontinue
- Discontinue selon ancienneté
- En complément et en relais du régime de maintien de salaire
4. Illustration d’indemnisation
- Exemple d’un arrêt de 90 jours
- Contrat avec franchise fixe de 10 jours
- Remboursement à 80 % brut – IJSS
- Différentes indemnisations selon la durée de l'arrêt.
5. Cas pratique
Exemple : Yasmine
- Arrêt de travail de 120 jours (maladie de la vie privée)
- Employée depuis 5 ans dans une entreprise de transport
- Contrat de prévoyance souscrit avec Klesia
- Garantie Incapacité de travail à 80 % Brut – IJSS
- Franchise fixe de 90 jours