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Les médicaments de l’hypertension artérielle
Objectifs pédagogiques :
• Connaître la définition de l’HTA et les indications d’un traitement anti-hypertenseur
• Comprendre les mécanismes régulateurs de la pression artérielle
• Identifier les différentes classes d’anti-hypertenseurs
• Différencier leurs principaux effets
Plan du cours :
1. Hypertension artérielle : définition et épidémiologie
2. Régulation physiologique de la pression artérielle et conséquences de l’HTA
3. Prise en charge de l’HTA
4. Les familles d’anti-hypertenseurs
a. Les inhibiteurs sympathiques
i. Les inhibiteurs sympathiques centraux
ii. Les inhibiteurs sympathiques périphériques
a) Alpha-bloquants
b) Béta-bloquants
b. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine
i. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
ii. Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine (ARA2)
c. Les vasodilatateurs musculotropes
i. Vasodilatateurs
ii. Dérivés nitrés
iii. Inhibiteurs calciques
d. Les diurétiques
5. Associations d’antihypertenseurs
Mots clés : hypertension artérielle ; béta-bloquants ; IEC ; ARA2 ; inhibiteurs calciques ;
diurétiques thiazidiques
Auteurs : Dr R. FELTEN, Pr L. MONASSIER
Relecteurs : Isabelle CHRIST-FALL, Edwige HECKMANN, Sabine VOLTZENLOGEL
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1. Hypertension artérielle : définition et épidémiologie
L’hypertension artérielle (HTA) correspond à une augmentation anormale de la pression du
sang sur la paroi des artères. Dans la majorité des cas, l'hypertension artérielle est dite
«essentielle» : aucune cause connue n'explique son apparition, mais elle est favorisée par des
facteurs de risque. Parfois, elle peut être « secondaire » à une pathologie hormonale ou
artérielle.
L’ HTA se définit par une élévation trop importante de pression dans les artères qui persiste
dans le temps. C'est une maladie chronique (la plus fréquente dans le monde).
Pour parler d’HTA, il faut :
• une élévation de la pression artérielle systolique à 140 mmHg ou plus ;
• ou une élévation de la pression artérielle diastolique à 90 mmHg ou plus ;
• que ces mesures soient constatées à plusieurs reprises, lors de 3 consultations
successives sur une période de 3 à 6 mois (en cas d’HTA sévère confirmée (PAS >
180mmHg et/ou PAD > 110mmHg), il est recommandé d’instaurer sans délai un
traitement pharmacologique).
En pratique, on peut dire que la pression est à 120/80 si les chiffres sont donnés en millimètres
de mercure (mmHg) et à 12/8, si cette mesure est exprimée en centimètres de mercure (cmHg).
La pression artérielle est normale si elle est inférieure à 14/9 cmHg lorsqu'elle est mesurée en
cabinet médical. En auto-mesure à domicile les seuils de normalité sont abaissés à 135/85
mmHg. Chez le sujet de plus de 80 ans, on vise une PA systolique < 150 mmHg.
La constatation d’une HTA en consultation associée à une PA normale en dehors du cabinet
médical (PA diurne moyenne < 135/85 mmHg) est appelée « HTA blouse blanche ». Celle-ci
ne requiert habituellement pas le recours à un traitement antihypertenseur. Elle nécessite une
surveillance tensionnelle annuelle ainsi que la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques,
car le risque de passage à une HTA permanente est élevé.
En France, en 2012, 11 % de la population adulte est traitée pour HTA. 20% des personnes
hypertendues ne prennent pas de traitement anti-hypertenseur. 50% des personnes traitées le
sont insuffisamment et gardent des chiffres de pression artérielle trop élevés.
2. Régulation physiologique de la pression artérielle et conséquences de l’HTA
La pression artérielle s’exprime par deux valeurs :
• l’une, dite systolique correspond à la pression dans les artères au moment où le cœur se
contracte (systole) et éjecte le sang dans le réseau artériel (c’est la pression maximale
du sang) ;
• l’autre, dite diastolique correspond à la pression dans les artères au moment où le cœur
se relache et se remplit, entre deux contractions (c’est la pression minimale du sang).
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La pression artérielle n’est pas constante : elle varie tout au long de la journée. Elle est basse la
nuit en position allongée, elle augmente en position debout, et davantage encore lors des efforts
physiques.
La pression artérielle dépend du cœur en amont, des artères et leur contenu puis des capillaires
en aval. Selon la loi physique d’Ohm : « U = R x i » ce qui équivaut à :
« Pression artérielle = Résistances périphériques x Débit cardiaque »
Figure 1 : Loi d’Ohm ; VES : volume d’éjection systolique ; FC : fréquence cardiaque
Le tuto 1 abordera cette notion en mettant en rapport chaque mécanisme d’action des
médicaments anti-hypertenseurs avec cette loi de la physique.
La pression artérielle augmente si :
• le débit cardiaque augmente c’est-à-dire si la fréquence cardiaque ou le volume sanguin
augmente
• les résistances périphériques augmentent en cas de vasoconstriction.
L’HTA entraîne un vieillissement artériel accéléré et constitue ainsi un facteur de risque cardio-
vasculaire à part entière. Les parois des grosses artères se rigidifient et perdent leur souplesse.
Les petites artères s’épaississent, leur lumière diminue et leur capacité à se dilater pour
s’adapter aux besoins de l’organisme s’atténue. Ceci peut à terme entraîner une mauvaise
irrigation des organes cibles tels que le cerveau, le cœur et le rein entraînant un risque accru
d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance rénale. D’après
l’Organisation Mondiale de la Santé, 13% des décès seraient liés aux complications de l’HTA.
Les objectifs du traitement anti-hypertenseurs vont être de permettre de vivre plus longtemps
sans maladie handicapante en amélioration la morbidité et en réduisant la mortalité liées à
l’HTA. Ce traitement étant souvent « à vie », il faudra le surveiller et se préoccuper des effets
indésirables.
3. Prise en charge de l’HTA
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La première étape avant toute prise en charge médicamenteuse va être de mettre en place des
mesures hygiéno-diététiques susceptibles de contrôler la situation.
• Réduire la consommation excessive de sel (car augmente le volume circulant)
• Pratiquer une activité physique régulière (diminue le débit cardiaque et les résistances
vasculaires)
• Réduire le poids en cas de surcharge pondérale (diminue le débit cardiaque et les
résistances vasculaires)
• Réduire une consommation excessive d’alcool (stimulation du système nerveux
sympathique, vasoconstriction des artères)
• Privilégier la consommation de fruits et de légumes (augmentation du potassium
alimentaire diminuant alors le volume circulant par excrétion d’eau et de sodium)
• Interrompre une intoxication tabagique (car entraîne une vasoconstriction et une
augmentation de la fréquence cardiaque)
En cas d’échec de ces mesures, devant de tout manière être poursuivies au long cours, on
proposera un traitement médicamenteux antihypertenseur.
On peut agir sur l’HTA de différentes manières :
• En réduisant le débit cardiaque
o En diminuant la fréquence cardiaque : béta-bloquants
o En diminuant le volume sanguin : diurétiques
• En réduisant les résistances périphériques
o En inhibant les systèmes vaso-constricteurs : inhibiteurs du système rénine-
angiotensine-aldostérone ; inhibiteurs sympathiques
o En stimulant les systèmes vasodilatateurs (vasodilatateurs musculotropes) :
dérivés nitrés ; inhibiteurs calciques
4. Les familles d’anti-hypertenseurs
Les médicaments anti-hypertenseurs ont, comme tous les médicaments des effets indésirables.
Le principal est l’hypotension par excès d’effets des traitements anti-hypertenseurs ou dans une
moindre mesure la survenue d’une hypotension lors du passage de la position allongée à assise
ou debout que l’on appelle l’hypotension orthostatique.
NB : L'hypotension orthostatique se définit comme la survenue de vertiges ou d’un malaise ou
bien par une diminution de la pression artérielle systolique d'au moins 20 mmHg et/ou de la
pression artérielle diastolique d'au moins 10 mmHg, survenant dans les 5 minutes suivant le
passage d’une position allongée à une position debout (orthostatisme).
Cette hypotension peut entraîner des chutes, des vertiges, des confusions mentales.
Par ailleurs, les traitements peuvent s’accompagner d’autres effets en fonction des classes
médicamenteuses tels que :
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• Toux sèche persistante
• Hyperkaliémie
• Déshydratation
• Hypokaliémie
• Bradycardie
• Tachycardie
• Céphalées
• Asthme
• etc…
a. Les inhibiteurs sympathiques
Le tuto 2 abordera plus en détail le système nerveux sympathique et son implication dans la
régulation artérielle incluant l’hypotension orthostatique.
i. Les inhibiteurs sympathiques centraux
Mode d’action :
Diminution de l’activité nerveuse sympathique dans le bulbe rachidien (effet antihypertenseur
central)
• diminution de la fréquence cardiaque par augmentation du tonus vagal
• diminution des résistances vasculaires périphériques
• diminution de l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone
Médicaments disponibles :
• Clonidine Catapressan®
• Rilménidine Hyperium®
• Moxonidine Physiotens®
• Alpha-méthyl dopa Aldomet®
A retenir IDE :
• Antihypertenseur de 2nde intention
• Effet rebond à l’arrêt brutal (Catapressan® Aldomet®)
• Souvent mal supportés par les patients
• Sédation (éviter l’alcool et attention à la conduite d’un véhicule)
ii. Les inhibiteurs sympathiques périphériques
a) Alpha-bloquants
Mode d’action :
Blocage des récepteurs alpha1 post-synaptiques donc de l’effet constricteur tonique de la
noradrénaline sur la paroi artérielle
Effets biologiques et thérapeutiques :
Baisse de la pression artérielle en diminuant les résistances vasculaires périphériques
Médicaments disponibles :
• Prazosine Minipress® Alpress LP®
• Urapidil Eupressyl® Médiatensyl®
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A retenir IDE :
• Antihypertenseurs de seconde intention
• Risque d’hypotension orthostatique
• Risque de rétention hydrosodée (prise de poids, œdèmes)
• Risque de tachycardie
• Augmenter progressivement la posologie
• Attention à la conduite d’un véhicule
b) Béta-bloquants
Effets biologiques :
• Par blocage 1 : diminution de la fréquence cardiaque, de la contractilité du myocarde,
de la conduction auriculo-ventriculaire et de la sécrétion de rénine
• Par blocage 2 : vasoconstriction périphérique, bronchoconstriction et hypoglycémie
Ceci explique que l’on préfère utiliser des β-bloquants dits « cardiosélectifs »
(bisoprolol, aténolol) car préfèrent les récepteurs β1 majoritairement exprimés dans le
cœur..
Indications thérapeutiques :
• HTA, angor, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque
• Non cardiovasculaires : anxiété, migraine, glaucome, hyper et hypothyroïdies, cirrhose
du foie (baisse de la pression portale)
Contre-indications (dues au blocage béta2) :
• Asthme (effet bronchoconstricteur, même pour les produits cardiosélectifs)
• Syndrome de Raynaud sévère (effet vasoconstricteur très distal)
Précautions d’emploi :
• Artériopathie des membres inférieurs (effet vasoconstricteur)
• Diabète (masque la réponse à l’hypoglycémie)
• Bronchopathie chronique obstructive (effet bronchoconstricteur)
Médicaments disponibles :
• Propranolol Avlocardyl®
• Aténolol Ténormine®
• Acébutolol Sectral®
• Métoprolol Lopressor® Séloken®
• Sotalol Sotalex®
• Bisoprolol Detensiel® Bisoce®
Tous les béta-bloquants ont leur DCI se terminant par –lol.
Les β-bloquants et l’IDE :
• Posologies toujours individuelles et atteintes par paliers
• Pas d’interruption brutale de traitement
• Surveillance du traitement : rythme cardiaque, pression artérielle
• Risque d’hypoglycémies graves chez le diabétique
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• Risque d’impuissance = cause d’arrêt du traitement par le patient
• Contre-indication : Asthme
b. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine
Cette famille comporte 3 sous-familles de médicaments.
Figure 2 : Système rénine-angiotensine-aldostérone et cibles médicamenteuses
i. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Effets biologiques :
• Diminution de la production d’angiotensine II
• Diminution des résistances périphériques et de la vasoconstriction
• Diminution de la sécrétion d’aldostérone donc excrétion de Na+ et hyperkaliémie
• Diminution de la dégradation de bradykinine
• Diminution des résistances périphériques et vasodilatation
Indications thérapeutiques :
Antihypertenseurs de première intention, insuffisance cardiaque, suites de l’infarctus du
myocarde, prévention des complications CV chez des patients à haut risque vasculaire ayant
une pathologie ischémique artérielle confirmée (coronariens, diabétiques)
Effets indésirables :
• Toux sous IEC: un effet « classe »
• Oedèmes angioneurotiques
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• Hyperkaliémie (point important de surveillance)
• Acouphènes, vertiges
Contre-indications :
• Grossesse, allaitement
Médicaments disponibles :
• Captopril Lopril®
• Enalapril Rénitec®
• Périndopril Coversyl®
• Ramipril Triatec®
• Lisinopril Zestril®
• Trandolapril Gopten®
• etc …
Tous les IEC ont leur DCI se terminant par -pril
ii. Les Antagonistes des Récepteurs AT1 de l’Angiotensine (ARA2)
Mode d’action :
S’opposent de manière compétitive à tous les effets de l’angiotensine II par blocage des
récepteurs AT1
Indications thérapeutiques :
Antihypertenseurs de première intention, insuffisance rénale chez les patients diabétiques de
type 2 avec protéinurie, insuffisance cardiaque
Effets secondaires :
• Hyperkaliémie (point important de surveillance)
• Pas de toux (alternative aux IEC)
Contre-indications :
• Grossesse, allaitement
Médicaments disponibles :
• Losartan Cozaar®
• Valsartan Tareg®
• Candesartan Kenzen®
• Olmésartan Olmetec®
• Irbésartan Aprovel®
• etc…
Tous les antagonistes des récepteurs AT1 ont leur DCI se terminant par -sartan
c. Les vasodilatateurs musculotropes
Ces médicaments ont un effet direct sur les cellules musculaires lisses artérielles. Ils
comprennent les vasodilatateurs, les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques.
i. Vasodilatateurs
Ils sont peu utilisés car pourvoyeurs de tachycardie réactionnelle.
Médicaments disponibles :
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• Minoxidil Lonoten®
• Hydralazine Nepressol®
ii. Dérivés nitrés
Indications thérapeutiques :
Angor, urgences hypertensives
Effets indésirables :
Tachycardie, céphalées
Médicaments disponibles :
• Trinitrine Natispray® Nitriderm® Lenitral®
• Dinitrate d’isosorbide Risordan®
• Mononitrate d’isosorbide Monicor®
• Molsidomine Corvasal®
• Nitroprussiate de sodium Nitriate®
iii. Inhibiteurs calciques
Effets et indications thérapeutiques :
Antihypertenseurs de première intention
Angor (vasodilatation coronaire, effet inotrope - et parfois bradycardisant)
Hémorragie cérébrale (nimodipine Nimotop*)
Migraine (prévention = traitement de fond)
Ce sont des médicaments bloquant les canaux calciques voltage-dépendants (VOC) ou
inhibiteur de l’entrée du calcium dans la cellule.
Les inhibiteurs calciques sont tous des bloqueurs des canaux calciques partout où ils se trouvent,
expliquant ainsi un certain nombre d’effets indésirables :
• Cœur : inotrope négatif et parfois bradycardisant
• Artère : vasodilatation (palpitations par tachycardie réflexe si pas d’effet cardiaque
direct)
• Visage : flush
• Artérioles : œdèmes
• Cerveau : céphalées
• Intestin : constipation
Médicaments disponibles :
• Diltiazem Tildiem®
• Vérapamil Isoptine®
Propriétés anti-angoreuses avec effets bradycardisants, anti-arythmiques et inotropes négatifs
• Nifédipine Adalate®
• Nicardipine Loxen®
• Nitrendipine Nidrel®
• Amlodipine Amlor®
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Dihydropyridines : Effet vasculaire +++ Diminution des résistances périphériques et donc de
la PA. Diminution du travail cardiaque. Tachycardie compensatrice (réflexe).
d. Les diurétiques
Un diurétique est un produit qui augmente la diurèse c’est-à-dire le volume des urines de 24 h.
Quel que soit le produit, ceci se fait en favorisant la fuite urinaire de sodium qui est suivie d’eau.
Parmi les diurétiques, seuls les thiazidiques sont utilisés comme traitement anti-hypertenseur.
Mode d’action :
• Inhibition du symport (cotransporteur) Na+/Cl-
• Puissance diurétique plus faible que les diurétiques de l’anse (furosémide), mais action
plus prolongée
• Effet diurétique progressif et modéré
Indications :
Œdèmes (insuffisance cardiaque, néphrotiques)
Antihypertenseurs de première intention
Effets indésirables :
• Hypokaliémie (supplémentation par Diffu-K)
• Hypovolémie, hypotension, déshydratation
• Hyperuricémie
• Hyperglycémie
• Hypochlorémiant et hypercalcémiant
• Intolérance immuno-allergique (dérivés des sulfamides)
Contre-indication :
Inefficaces si insuffisance rénale sévère
Médicaments disponibles :
• Indapamide Fludex®
• Hydrochlorothiazide Esidrex®
Très souvent utilisés en association.
Les diurétiques en pratique pour l’IDE :
• Antihypertenseurs de première intention
• Surveillance de la natrémie, kaliémie, calcémie
• Surveillance de la fonction rénale (créatinémie, urée sanguine)
• Contrôle de la glycémie (diabétique)
• A prendre de préférence le matin pour éviter de se réveiller la nuit pour uriner !
• Surveillance accrue chez la personne âgée :
o Risque de déshydratation : hydratation régulière à surveiller
o Risque d’insuffisance rénale car filtration glomérulaire déjà diminuée
5. Associations d’antihypertenseurs
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Dans un certain nombre de cas, une monothérapie anti-hypertensive n’est pas suffisante pour
contrôle la pression artérielle. Il est alors judicieux d’associer un autre médicament au
mécanisme d’action différent mais possiblement complémentaire afin de limiter les effets
indésirables.
Certaines associations thérapeutiques sont d’emblée couplées dans un seul et même comprimé.
Ceci a pour avantage la prise unique d’un seul comprimé (favorise l’observance thérapeutique)
mais comme inconvénient, l’impossibilité de modifier les doses et le rapport des doses des 2
composés.
Certaines associations apparaissent pertinentes :
• IEC ou ARA2 (hyperkaliémant) + diurétiques thiazidiques (hypokaliémant)
• Inhibiteurs calciques (tachycardisant) + bétabloquants (bradycardisant)
Les associations fixes :
• IEC + diurétique : Captéa® Acuilix® Co-Rénitec® Ecazide® Zestorétic®
• IEC + inhibiteur calcique : Tarka® (trandolapril/vérapamil)
• ARA2 + diurétique : Cotareg® Cokenzen® Coaprovel® Hyzaar®
• ARA2 + inhibiteur calcique : Exforge® (valsartan/amlodipine)
• -bloquant + diurétique : Lograton® Moducren® Trasitensine®
• -bloquant + inhibiteur calcique : Tenordate® Logimax®
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« L’essentiel pour l’IDE »
L’hypertension artérielle (HTA) correspond à une augmentation anormale de la pression du
sang sur la paroi des artères qui persiste dans le temps. C'est la maladie chronique la plus
fréquente dans le monde.
Pour parler d’HTA, il faut :
• une élévation de la pression artérielle systolique à 140 mmHg ou plus ;
• ou une élévation de la pression artérielle diastolique à 90 mmHg ou plus ;
• que ces mesures soient constatées à plusieurs reprises, lors de 3 consultations
successives sur une période de 3 à 6 mois (en cas d’HTA très importante, le traitement
est mis en place dans un délai plus court).
Une seule mesure anormale de la pression artérielle ne doit pas forcément conduire à un
traitement.
La pression artérielle dépend du cœur en amont, des artères et leur contenu puis des capillaires
en aval. Selon la loi physique d’Ohm : « U = R x i » ce qui équivaut à :
« Pression artérielle = Résistances périphériques x Débit cardiaque »
L’HTA entraîne un vieillissement artériel accéléré et constitue ainsi un facteur de risque
cardio-vasculaire à part entière.
La prise en charge de l’HTA va faire appel à la mise en place des mesures hygiéno-diététiques,
puis, en cas d’échec de ces mesures, à un traitement médicamenteux antihypertenseur
associé.
Le principal effet indésirable de ces traitement est l’hypotension par excès d’effets des
traitements antihypertenseurs ou dans une moindre mesure la survenue d’une hypotension
orthostatique. Cette hypotension peut entraîner des chutes, des vertiges, des confusions
mentales.
Les traitements de première intention sont :
• Les diurétiques thiazidiques
• Les inhibiteurs calciques
• Les IEC ou ARA2
Parmi les principaux effets indésirables, il faut retenir :
• Pour les diurétiques : les troubles hydro-électrolytiques et la déshydratation
• Pour les inhibiteurs calciques : les œdèmes des membres inférieurs et les maux de tête
• Pour les IEC : la toux, les hyperkaliémies
• Pour les béta-bloquants : la bradycardie, l’impuissance
Certaines associations fixes de traitement permettent une prise unique en un seul comprimé.