Nociceptive

Activation des récepteurs et fibre nerveuses responsables de la conduction nociceptive

-         Phénomène physiologique pur

-         Seuil d’activation minimal à atteindre

-         Activité neurologique av ttt par les centres nerveux supérieur

Conditions NON suffisante pour provoquer une dlr

-         Beaucoup de mécanismes peuvent bloquer cette activation … la distraction (enfant en train de jouer)

Sensori-discriminative

Douleur comme sensation (siège, intensité, durée, irradiation (cortex sensitif) + plainte fonctionnelle)

Douleur comme perception (même si on a plus la stimulation, on peut qd même percevoir la douleur)

Cognitivo-comportementale (analyse du cerveau)

Réaction cognitives liées à la douleur (signification, interprétation)

Comportements propres à certains patients qui ne peuvent pas communiquer (enfant)

-         Reflexe d’évitement, fuite, repli sur soi

-         Expression faciale

-         Atonie psychomotrice

-         Absence de contrôle cognitifs

Conséquence sur le développement ++

Motivo-affective (souffrance)

Aspect désagréable de la dlr

Souffrance = réponse affective négative généré par la dlr ou autres expérience désagréable (anxiété, deuil) : Les émotions, la mémoire

Pls niveau d’intégration de la dlr au niveau central :

• INTEGRATION SENSORIELLE
• INTEGRATION MOTRICE
• INTEGRATION COGNITIVE => ATTENTION portée à la douleur : MÉMOIRE et EMOTION :

A 26 semaine de vie In utéro = maturité des structures anatomiques impliquées dans la perception de la dlr -> Acquise même chez le préma

La dlr n’est jamais profitable : morbidité et mortalité plus élevées si mauvaise PEC de la douleur

De 0 à 1 an : ses fonctions cognitives sont insuffisantes pour lui permettre d’analyser sa dlr :

Le bb est démuni face à elle, envahit de tous son être, hypersensibilité, conséquence en termes d’attachement

Commence à désigner où il a mal

• Retard des acquisition psychomotrices
• Pauvreté d’expression verbale
• Trouble du comportement
• Altération du schéma corporel : partie dlreuse désinvestie => angoisse, étrangeté du corps
• Punition, isolement, régression, sentiment de solitude
• Ne fait pas tjr le lien entre le TTT antalgique et le soulagement de la dlr

Il peut décrire sa dlr, fait le lien dlr/cause

L’enfant commence à se différencier des autres

·        Son état interne/ externe

·        Lui/ Les autres

·        Causes/ conséquences de la maladie

Angoisse en rapport avec son intégrité corporelle, peur de la mort => Importance des schémas explicatifs

Début de la pensée abstraite

Possibilité de donner des explications physio voir psycho

L’enfant n’a pas tjr les bonnes stratégies de coping (adaptation)

Diff bien les causes et les conséquences de la dlr (effets + ou -)

Se sentent parfois responsables des troubles (facteurs génétique, séparations)

Impuissance à aider son enfant  

Incapacité à supporter la dlr chez l’enfant

Sentiment d’échec ds leur rôle de parents

Parfois perte d’autorité, dévouement total à l’enfant « malade », surinvestissement parental

Isolement social

Absentéisme, échec scolaire… phobie scolaire

Bénéfice secondaire (comportements d’évitement de situations redoutés, recherches d’attentions)

Nomadisme médical et perde de confiance dans le corps médical

Sentiment de n’être pas entendu, pas « cru » +++

Décompensation psychique : dépression

Enfant tyrannique ne trouvant plus ses limites

Dlr endogène (interne) :

• Modérée (poussé dentaire)
• A intense (otite, volvulus)

Dlr exogène (externe), svt traumatique

• Bénigne (égratignure, hématome)
• A sévère (brûlure, luxation)

1. Nociceptive : mécanique ou inflammatoire

-         Dlr installation récente (<3mois), cas de dlr aiguë mais aussi une des composantes de la dlr chronique

-         Endogène ou exogène

-         Calmé par les antalgiques de palier 1 à 3

-         Clinique : dlr souvent lancinante, localisée ou irradiante, de type broiement, arrachement

=> Doit être traitée pour prévenir le passage à la dlr chronique ou la mémorisation pouvant modifier le système de perception d’une douleur ultérieure.

2. Neuropathique : périphérique ou centrale (atteinte du nerf) = Douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système nerveux central ou périphérique

-         Dlr chronique (> 3-6mois) causé par

o  Une lésion ou dysfonctionnement d’un ou pls nerfs périphérique

o  Une lésion du SNC

-         Clinique : fond dlreux à types de brulure, paresthésies, fourmillements, prurit, picotement, engourdissement, démangeaison…avec parfois renforcements paroxystiques fulgurant (décharge électriques)

-         Difficile d’EVA sans verbalisation

-         Examen : allodynie (toucher douloureux), hyperalgésie (augmentation de la réponse à un stimulus normalement dlr), hypoesthésie ou troubles de sensibilité neuro-discriminative (pique-touche), Déficit sensitif à la piqûre, au chaud ou au froid, au tact .

-         Outil aide au diagnostic de dlr neuro : DN4 (questionnaire)

-         TTT : antiépileptiques, antidépresseurs, ALR

• Avantage ALR :
•  Efficacité analgésique ciblée/ voie systémique
• Absence des effets secondaires des morphiniques
• Très gd sécurité
• Réservée à une durée limitée dans le tps : dlr aigüe surtout (post op)
• 
  

3. Nociplastique ou psychogène :

-         Concerne tous les types de dlr chez l’enfant

-         Parfois au 1^er plan (décalage entre intensité dlreuse et EVA)

-         Peut durer au-delà de la dlr et constituer un mode de fonctionnement avec l’entourage

-         Retentissement psychologique de la dlr à pls niveaux : social, familial, culturel…

Ds la dlr chronique, il y a un déséquilibre entre l’arrivé des informations dlreuse (en excès) et les capacités du SNC à les gérer (en défaut)

Diagnostic positif de douleur = évaluer et comprendre au plus près ce que ressent l’enfant -> Passer du subjectif à l’objectif

Évaluer au calme puis à la mobilisation ou à l’examen

Quantifier pour traiter et juger de l’efficacité du TTT

Adapté à :

-         A l’âge de l’enfant

-         A sa situation

-         Au type de dlr

Avant 4 ans :

• Echelle d’hétéro évaluation
• Eval par le soignant, observation des comportements
• NFC, Evendol ( 0à3), FLACC (0à2)
• Faire 2 éval : une au repos, une au mouvement

Avant 4 et 6 ans :

• Essai d’autoévaluation ou échelle des visages ou des jetons
• Si résultats discordants => hétero évaluation

A partir de 6 ans :

• Autoévaluation
• Echelle Visuelle Analogique
• Utilisé verticalement (en général correspondance en chiffre derrière)
• En théorie, cette méthode évite la mémorisation chez l’enfant

A partir de 8 ans :

• Echelle numérique  

Palier de l’OMS

Antalgiques NON opioïdes (ancien palier 1) paracétamol, AINS, aspirine

Antalgiques opioïdes

-  Faible (palier 2) codeine, nalbu, tramadol

• Codéine : alerte

-   Fort (palier 3) morphine

• Utilisé avant 6 mois

Paracétamol

Antalgique de 1ere intention si dlr modéré (EVA 3 et 5) ou en association

Eviter IR, préféré per os

AINS :

Dlr modéré et moyenne

Effet antalgique sup au paracétamol

Prescrits en association avec le paracétamol si dlr intense (EVA>5) ou résistante au paracétamol

Très efficace pr les dlr ORL, traumato, maxillo-faciales, céphalées et migraines

Arrêt dès disparition de la dlr dans les 72h

Ibuprofène (AMM : 3 mois) / Ketoprofène (AMM sirop 6 mois, IV 15 ans) / Naproxène (AMM 8 ans, > 25kg)

Suppositoires non recommandés en dehors des diff d’administration

Aspirine :

Effets secondaires : pas utilisé comme antalgique

Codoliprane > 15 ans (depuis 2013)

Dafalgan Codeine > 12 ans (depuis 2013)

Voie orale, délai d’action 15 mn, durée 4h

En association avec paracétamol ++

Métaboliseurs lents et rapides ++

NON recommandé si :

•  Age < 12 ans
• Après amygdalectomie ou adénoïdectomie
• Chez la femme allaitante

Tramadol :

AMM :

• 3 ans en solution buvable
•  > 15 ans en cp
• Adulte ok IV

Effets II : nausées, vomissement, somnolence

Antidote : Naloxone

Métabolisme lent et rapide

CI :

-         <18 ans pr dlr amygdalectomie ou VA

-         Enfant entre 12 et 18 ans obèse ou SAS ou patho pulm sévère

-         Femme allaitante

Tramadol ou codeine : ne pas utiliser chez les enfants de moins de 6ans et avec gd prudence entre 6 et 12 ans, fortement CI av 12 ans

Nalbuphine :

18 mois (mais utilisé svt dès la naissance), eviter associer à la morphine

Plus sécure d’utiliser de la morphine (+ surveiller, + contrôler) contrairement aux opiacé faible.

AMM : 6 mois

Délai action 30 à 60 min, durée action 4h  

Morphine injectable tjr en IV en pédiatrie.

PCA = à partir de 5 ans, selon maturité de l’enfant, nécessite une compréhension de l’enfant (et des parents…).

NCA = avant 5 ans, réglages différents. Monitorage (scope + SpO2)

Surveillance :

Somnolence, Fréquence respiratoire = seuil d’alerte ++ car risque de dépression respiratoire, FR : risque hypoxie, Nausée vomissements, Globes vésicaux, Constipation, Prurit, Trbl neuro

Antidote : Naloxone

EMLA : AMM 37 SA

Solution sucré (pas de preuve d’addiction au sucre, relation tt/ dlr, glycémie.

Meopa effet on/off : 3 min délai d’action, durée d’action ap retrait du masque 5min

• Garder contact verbal
• CI :  TC, coma, Tfacial, pneumothorax (médiastin, péritoine), Détresse respiratoire, occlusion des VAS, Occlusion digestive

Hypnose :

Mode de fonctionnement psychologique par lequel un individu en relation avec un praticien expérimente un champ de conscience élargi

-   Etat de conscience modifiée = état hypnotique (transe)

-   Relation singulière à l’autre = alliance thérapeutique

Ne pas utiliser la négation : Le cerveau droit n’entend pas la négation… → Les suggestions doivent être à la forme affirmative

Privilégier la position intermédiaire (complémentaire) = Échange relationnel entre 2 personnes

Position relationnelle importante : s’assoir permet au patient de donne l’impression qu’on est resté lgtps

Posture

Trouvé la bonne distance pour que le patient soit à l’aise