• S’approprier des notions de connaissances sur l’évolution et l’implantation de la gestion des risques dans nos institutions.

• Définir ce qu’est un risque, un facteur de risque, une prise de risque.

• Etre capable d’expliquer la classification d’un risque et d’en définir les critères.

• Comprendre le lien qu’il existe entre risque et santé, risque et sécurité. Citer des exemples

• Définir un danger et pouvoir faire le lien avec les risques.

• Connaitre les notions de vulnérabilité, d’acceptabilité et être capable de les expliciter.

• Définir ce qu’est un évènement indésirable, un signal, un dommage et expliquer le lien existant entre toutes ces notions.

• Repérer et citer qu’elles peuvent être les mesures mise à prendre dans son activité au regard des principaux risques dans une situation donnée.

L’histoire de la gestion des risques

Dès le deuxième millénaire av J-C les babyloniens mettent en place le premier système d’assurance face à une de leur principale activité qu’est le négoce.

• Plus tard les Grecs et les Romains introduisent les concepts d’assurance santé et assurance vie

• Au moyen-âge, l’individu subit les risques avec « une acceptation résignée»: punition divine ou naturelle.

• Le siècle des lumières (1720/1790) certains philosophes s’élèvent contre la fatalité divine.

• La naissance scientifique des probabilités va ouvrir la notion de mesure du risque.

• Au XIX° siècle, les statistiques deviennent une science et sont appliquées à la médecine et à la biologie.

• Le progrès scientifique et le développement technologique démultiplient les risques liés au développement industriel et humain.

• Les progrès de la médecine n’expliquent pas à eux seuls l’impérieux besoin de sécurité sanitaire et de gestion des risques.

• De multiples crises sanitaires de grande ampleur ont entrainé la réorganisation du système sanitaire Français. (sang contaminé, la crise de la vache folle, grippes aviaires et porcines). Elles ont ouverts un droit au non risque par la mise en place du principe de précaution et par la notion d’indemnisation des victimes.

C’est dans ce contexte que le secteur sanitaire s’est mobilisé et affirmé sa volonté d’offrir au patient des garanties de qualité et de sécurité du service médical rendu avec au niveau législatif l’instauration en 1996 de l’accréditation des établissements ( maintenant certification) et son contrôle par une agence indépendante l’ANAES ( maintenant HAS)

• Culturellement, au fils des ans, nous passerons d’une « gestion de la qualité et de la prévention des risques » à une « gestion intégrées aux orientations stratégiques, organisées et coordonnée » pour en être enfin à une « démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, intégrée au projet d’établissement, structurée et évaluée. »

L’évolution au travers de la loi

La politique nationale de santé affirme une volonté de structurer le management des risques et d’optimiser la prise en charge des patients.

• 24 avril 1996 ordonnance pour la mise en place de la procédure de certification des établissements de santé.

• Loi de sécurité sanitaire de 1998 : renforcement du cadre législatif et réglementaire concernant le champ des vigilances mais aussi de la déclaration obligatoire des évènements iatrogènes et des infections nosocomiales.

• Loi du 4 mars 2002 : obligation de déclaration des professionnels de santé.

• Circulaire DHO/E2/2004 n°176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les

établissements de santé

• Loi HPST.

• Procédure de certification dont la deuxième version du manuel avait recommandé « la mise en place d’une gestion des risques globalisée, appréhendant

en priorité la prévention des risques liés aux soins. »

V2014

• Loi de modernisation de notre système de Santé du 26 janvier 2016.

Les enjeux de la certifications

• Maximiser l’effet levier : renforcer le rôle de levier sur la qualité et la sécurité des soins dispensés dans les établissements de santé

• Une stratégie fondée sur l’efficacité attendue

• Modèle de régulation s’appuyant sur les dynamiques professionnelles

• Prise en compte et valorisation de l’activité réelle au regard des exigences du manuel de certification ( exemple patient traceur)

• Action sans complaisance face à des manquements

La certification est une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle. Ce référentiel permet d’évaluer le fonctionnement global de l’établissement de santé ».

Le travail en équipe est essentiel pour la sécurité des patients

Rôle IDE en GDR:

• Il intervient dans : L’identification des risques --> Leur analyse --> Leur traitement --> Leur évaluation

• Outils : Indicateurs ; Remue méninges ; QQOQCP ; Questionnaire de satisfaction ; Focus group ; Audit qualité ; Fiche évènements indésirables ; Chemin clinique

La notion de danger

• Le danger est une capacité ou une propriété intrinsèque par laquelle une « chose » est susceptible de causer un dommage.

• Ce qui est ordinairement suivi d’un malheur, ou qui expose à une perte, à un dommage, etc.

Un danger est toute source potentielle de dommage, de préjudice ou d’effet nocif à l’égard d’une chose ou d’une personne dans certaines conditions dans le milieu de travail.

Les types de dangers

Les dangers sont généralement classés dans ces catégories :

• Biologiques : bactéries, virus, etc.
• Chimiques : propriétés chimiques et toxiques du produit
• Ergonomiques : mouvements répétitifs, aménagement inadéquat du poste de travail, etc.
• Physiques : rayonnements, champs magnétiques, pressions extrêmes (haute pression ou vide), vide, bruit, etc.
• Psychosociaux : violence, etc.
• Liés à la sécurité : sources de chute et de trébuchement, surveillance inadéquate des machines, pannes de l’équipement, etc.

« danger » n’est pas synonyme de « risque »

La notion de risque

C'est une probabilité qu’une personne subisse un préjudice ou des effets nocifs pour sa santé en cas d’exposition à un danger.

?Le risque est la probabilité d’apparition d’un évènement imprévu appelé évènement indésirable.

?Cette notion peut également s’appliquer à des situations où il y a perte de biens ou d’équipements.

?Risquer, c’est s’exposer à un danger possible

Le risque est une grandeur a deux dimensions définie par deux paramètres :

• La fréquence d’apparition ou de vraisemblance (probabilité d’apparition) de l’évènement redouté pendant une période de temps ou un nombre d’opérations. Fréquence avérée ou redoutée.
• La gravité est alors perçue comme l’impact estimé sur le système en termes de dommages sur l’élément vulnérable.

L'échelle de fréquence :

1. Très peu fréquent (cela arrive rarement) moins d’une fois par an
2. Peu probable (cela arrive quelques fois par an)
3. Peu fréquent (cela arrive quelque fois, une fois par mois)
4. Fréquent (cela arrive souvent, une fois par semaine)
5. Très fréquent (cela arrive tout le temps, une fois par jour).

Les échelles de gravité :

• HAS : G1= mineure sans préjudice ; G2 = préjudice temporaire ; G3 = incident avec impact - majeure ; G4 = Critique - conséquences graves ; G5 = catastrophique décès.
• OMS : 5.Décès ; 4.Menace du pronostic vital ; 3.Incapacité permanente ou importante ; 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale ; 1. Ré-hospitalisation ou prolongation d ’hospitalisation.

Notions associées au risque :

Le seuil de criticité : échelle mesurant l'impact d'une défaillance et donc du niveau d'acceptabilité du risque.

• Correspond au niveau de risque.
• On parle de risque acceptable, de risque acceptable sous contrôle et de risque inacceptable

F*R= Criticité ou C= Probabilité*Gravité ; courbe de farmer

La vulnérabilité : permet de mieux comprendre et évaluer les capacités de défenses face à un risque.

• Plus la vulnérabilité sera forte plus la résistance au risque sera faible.

• Rappel du concept : elle traduit une situation de faiblesse à partir de laquelle l’intégrité d’un être est ou risque d’être affectée, diminuée, altérée.

La notion de risque acceptable : prise en compte de trois aspects :

• Niveau d’acceptabilité par la société, par les professionnels et par les patients.

? Sur certains sujets, l’acceptabilité par la société est particulièrement réduite et la pression du public et des médias forte (sang contaminé, etc.). Cette pression entraîne la mise en place d'actions réglementaires, techniques et organisationnelles.

? L’acceptabilité du risque technique par le médecin et le corps soignant : risque calculé des risques/bénéfices pour le patient concerné.

? L’acceptabilité du risque par le patient. Le patient est directement concerné. C’est lui qui en connaîtra les conséquences positives ou négatives.

En santé le risque est un évènement susceptible d’aboutir à une rupture de la continuité des soins, avec une dégradation plus ou moins importante de la qualité des soins (DURIEUX.1998)

Les facteurs de risque :ce qui modifie le niveau de risque.

? élément appartenant à l’individu ou provenant de l’environnement susceptible de provoquer une maladie, un traumatisme ou toute autre atteinte.

? On classe les facteurs de risques selon leur nature et leur origine:

• génétique (biologique) = endogène, propre à l’individu ( âge, sexe, hérédité…)
• environnement (chimique, physique, organisation au travail) = exogène
• comportements individuels et sociaux (socio culturels, psychologique ) = exogène ( tabac, alimentation, sédentarité…).

• On définit encore les facteurs de risque selon trois niveaux notamment en santé :

• Facteurs de risques majeurs : participent largement au dvt de la maladie et s'ils se cumulent, multiplient la probabilité de survenue de la maladie
• Facteurs de risques mineurs : ils participent à minima au développement de la maladie
• Facteurs de risques immuables : ils sont indépendant du développement de la maladie, le sexe, l’âge, la génétique.

Soigner c’est prendre des risques ( environnement complexe en évolution constante) --> LE RISQUE ZERO N’EXISTE PAS

Il s’agit d’analyser, corriger et apprendre de ses erreurs afin d’obtenir le plus petit risque résiduel acceptable.

La prise de risque volontaire et involontaire

Exemple de risque volontaire :

- Décision d'utiliser un protocole de chimiothérapie plus puissant mais avec des effets indésirables plus importants pour augmenter les chances de guérison.

Exemple de risque involontaire :

- Erreur de dosage ou de produits lors de l'administration de la chimiothérapie.

Sécurité et besoin de sécurité

? Sécurité : état d’esprit d’une personne qui se sent tranquille et confiante.

? Le besoin de sécurité consiste à se protéger contre les différents dangers qui nous menacent. Il peut s’entendre sur un plan physique (arme, protection) ou moral (assurance, statut). (Echelon 2 de la pyramide de Maslow)

L’évènement indésirable

C’est une situation s’écartant des procédures habituelles susceptible d’être source de dommage aux personnes, aux biens ou à l’environnement.

Types d’EI : 1. Dysfonctionnement, 2. Incident, 3. Evènement précurseur, 4. Evènement sentinelle, 5. « Presque accident », 6. Accident.

Echelle :

• EI grave : associé aux soins (décret 25/11/16) : évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne / dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
• Evènement porteur de risques : EPR ,évènement n’ayant pas engendré de conséquence grave pour le patient : « presqu’accident »
• Evènement sentinelle : évènement, dont l’occurrence est défavorable, il sert de signal d’alerte et déclenche une investigation et une analyse poussée
• Evènements précurseurs : série d’évènements de moindre gravité annonciateurs possibles d’un évènement plus grave
• Evènement isolé

2 grandes familles d’évènements considérés comme inacceptables :

• Les EI liés à des complications évitables (progrès de la médecine doivent diminuer la fréquence par l’accès au bon traitement, par la prévention des complications redoutées, par des actes moins agressifs, par un dépistage rapide et par une coordination efficace des soins
• Les évènements qui « ne devraient jamais arriver ». Rares mais contributifs d’un risque global significatif par leur nombre cumulé. Ils sont spectaculaires, dramatiques pour le patient, les professionnels impliqués et l’image de l’établissement.

• Obligation de déclaration à l’ARS : CSP Article L1413-14 (Modifié par Ordonnance n°2017-51 du 19 janvier 2017 - art. 4)

Tout professionnel de santé, établissement de santé ou établissement et service médico-social ayant constaté soit une IAS, soit tout EI grave associé à des soins, dans le cadre de soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux y compris à visée esthétique ou d'actions de prévention en

fait la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé.

Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte

contre les EIAS (extraits)

• Article R 6111-1 CSP : définition des modalités d’organisation de la lutte contre les EIAS

Vise à prévenir l’apparition d'EIAS et, en cas de survenance d’un tel événement, à l’identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient…Le représentant légal de l’ES, après concertation avec la CME arrête l'organisation de la lutte contre les EIAS. Obligation de désignation d’un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins.

4 termes clé en GDR:

Le signal (Évènement paraissant anormal, Niveau moindre de gravité)

La situation à risque (Exposition à un phénomène dangereux ou potentiellement dangereux Elle est constituée de signaux qui la caractérise)

L’évènement indésirable (Manifestation potentiellement nocive et non recherchée)

Le dommage (Est aussi appelé accident. C’est la détérioration physique ou morale directe ou indirecte consécutive à l’EI)

Mise en place de référentiels. de recommandation par HAS, définition d’un indicateur de qualité et de sécurité des soins