Examen neurologique

L’examen neurologique permet d’identifier et de localiser une atteinte du système nerveux (centrale ou périphérique) afin d’orienter le diagnostic.

Il est précédé d’une anamnèse qui recueille les antécédents, les traitements et les caractéristiques des symptômes (début, durée, évolution et facteurs aggravants ou améliorants). Cette étape guide l’examen clinique.

Le score de Glasgow évalue le niveau de conscience d'un patient, notamment en cas de traumatisme crânien ou de trouble neurologique.

Il repose sur 3 critères :

• Ouverture des yeux : Spontanée / À la demande / À la douleur / Aucune (de 4 à 1)
• Réponse verbale : Orientée / Confuse / Inappropriée / Incompréhensible / Aucune (5 à 1)
• Réponse motrice : Obéit / Localise la douleur / Évitement / Flexion anormale / Extension anormale / Aucune (6 à 1)

À retenir : Glasgow = Yeux + Verbal + Moteur (E + V + M). Toujours noter le détail des trois réponses, pas seulement le score total.

Examen des pupilles

On observe 4 éléments :

1. Taille : myosis (pupille serrée) ou mydriase (pupille dilatée).
2. Symétrie : isocorie (pupilles de même taille) ou anisocorie (pupilles de tailles différentes).
3. Réactivité à la lumière : les pupilles doivent se contracter lorsqu'on éclaire l'œil.
4. Réactivité directe et consensuelle :

• Directe : contraction de la pupille éclairée.
• Consensuelle : contraction de la pupille opposée.

Signes d'alerte :

• Mydriase unilatérale aréactive : peut évoquer une compression du nerf III, notamment lors d'une hypertension intracrânienne.
• Myosis bilatéral serré : peut notamment évoquer une intoxication aux opioïdes ou une atteinte pontique.
• Anisocorie récente : nécessite une évaluation neurologique rapide.

Les douze paires de nerfs crâniens sont testées systématiquement, de l'olfactif (I) au nerf hypoglosse (XII). Chaque nerf a une fonction spécifique, motrice, sensitive ou sensorielle. En rouge ceux a connaitre d'après le prof :

• Nerf I (Olfactif) : Test de l'odorat (présentation de substances non irritantes).
• Nerfs II (Optique) : Acuité visuelle, champs visuels (par confrontation), fond d'œil.
• Nerfs III, IV, VI (Oculomoteurs) : Motilité oculaire extrinsèque (poursuite visuelle, saccades), réflexes pupillaires (direct et consensuel).
• Nerf V (Trijumeau) : Sensibilité de la face (trois branches), réflexe cornéen, motricité des muscles masticateurs.
• Nerf VII (Facial) : Motricité de la face (fermeture des yeux, sourire, froncement des sourcils).

Paralysie faciale périphérique (plus souvent bénin) et central (AVC)

• Nerf VIII (Vestibulo-cochléaire) : Audition (test au diapason, frottement de doigts), équilibre (épreuve de Romberg, marche).
• Nerfs IX, X (Glosso-pharyngien, Vague) : Déglutition, phonation, réflexe nauséeux, voile du palais.
• Nerf XI (Accessoire) : Force des muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze supérieur.
• Nerf XII (Hypoglosse) : Motricité de la langue (protrusion, déviations).

Cette section évalue la force musculaire segmentaire et globale, le tonus musculaire, la présence d'amyotrophie, de fasciculations ou de mouvements anormaux. La force est généralement cotée sur une échelle de 0 à 5 (0: paralysie complète, 5: force normale). Le tonus est évalué par la mobilisation passive des membres, à la recherche d'une hypertonie (spasticité, rigidité) ou d'une hypotonie. La recherche de mouvements involontaires (tremblements, chorée, athétose, dystonie) est également essentielle.

L'évaluation de la sensibilité comprend la sensibilité superficielle (tact, douleur, température) et la sensibilité profonde (vibratoire, proprioceptive, sens de position des articulations). Elle est testée de manière comparative et systématique sur les différentes dermatomes. Les atteintes sensitives peuvent indiquer des lésions périphériques (neuropathies) ou centrales (lésions médullaires ou cérébrales).

La coordination est évaluée par des tests comme le doigt-nez, talon-genou et les épreuves de diadococinésie. Ces tests explorent la fonction cérébelleuse. L'équilibre est testé par l'épreuve de Romberg (patient debout, pieds joints, yeux ouverts puis fermés) et l'observation de la marche (marche normale, en tandem, sur les talons, sur la pointe des pieds).

Les réflexes ostéo-tendineux (ROT) sont recherchés (bicipital, tricipital, stylo-radial, rotulien, achilléen). Leur vivacité, leur symétrie et la présence de clonus sont notées. Les réflexes cutanés (plantaires avec recherche du signe de Babinski, abdominaux) et les réflexes archaïques (succion, grasping) chez l'adulte sont également recherchés, leur présence étant pathologique. L'hyperréflexie et la présence d'un Babinski sont des signes de syndrome pyramidal.