1. Les rôle :

Le diabète est lié à une altération de la régulation de la glycémie par l’insuline qui est une hormone produite par le pancréas.

Le pancréas comporte des cellules endocrines et exocrines :

• Les cellules endocrines produisent l’insuline et le glucagon.
• Les cellules exocrines produisent du suc digestif.

Le glucagon et l’insuline sont produits par des cellules différentes du pancréas :

• Les cellules alpha produisent le glucagon.
• Les cellules bêta produisent l’insuline.

Ces cellules étant localisées au niveau de structures que l’on appelle îlots de Langerhans (dans le tissu pancréatique).

• L’insuline va jouer un rôle hypoglycémiant.
• Le glucagon va jouer un rôle hyperglycémiant.

Après une injection de glucose :

• L’insulinémie augmente pour réduire ce taux de glucose dans le sang.
• La glucagonémie va diminuer (après ingestion de glucose, il n’y a pas besoin d’augmenter la glycémie).

La régulation de la glycémie et des flux de glucose va être assurée par la mise en jeu des îlots de Langerhans du pancréas : la production d’insuline par les cellules bêta (en cas d’hyperglycémie) ou de glucagon par les cellules alpha (en cas d’hypoglycémie).

• La production de glucagon va permettre la libération de glucose à partir des stocks de glycogène au niveau du foie (cellules hépatiques) en agissant sur des transporteurs du glucose que l’on appelle GLUT.
• A l’inverse, quand il y a une situation d’hyperglycémie, c’est l’insuline qui est produite et qui va permettre le restockage du glucose sous la forme de glycogène au niveau des cellules hépatico-musculaires avec le passage à nouveau du glucose par des transporteurs de type GLUT.
• En cas de glycémie normale, il y a une balance entre l’influence de l’insuline et du glucagon qui permet de maintenir cette glycémie à des valeurs normales.

2.Le diabète:

TYPE 1:

• Le diabète de type 1 est lié à un défaut de production d’insuline.
• Cela induit une absence d’activation des récepteurs à l’insuline qui aboutit à une absence de signal hypoglycémiant.
• Il y a ainsi persistance d’une glycémie trop élevée (hyperglycémie).
• On observe alors une concentration de glucose dans le sang trop élevée et un défaut de stockage du glucose sous forme de glycogène.
• Le diabète de type 1 est un diabète insulino-dépendant par insuffisance de production de l’insuline.

TYPE 2:

• Dans le diabète de type 2, la production d’insuline est maintenue, mais les récepteurs à l’insuline deviennent résistants au signal de l’insuline.
• Ainsi, il n’y a plus de signal hypoglycémiant au niveau cellulaire et donc la glycémie persiste à un niveau trop élevé.
• La concentration de glucose est trop élevée dans le sang et il y a également un défaut de stockage du glucose sous forme de glycogène.
• Le diabète de type 2 est donc non insulino-dépendant, mais il est appelé diabète insulino-résistant.

Généralités

Dans le diabète de type 1 et 2, il y a donc une hyperglycémie qui va avoir un certain nombre de conséquences

sur le plan du système neuromusculaire :

• Il y a des effets propres de l’hyperglycémie sur le muscle lisse.
• Il y a également un effet indirect de l’hyperglycémie sur le système nerveux par l’intermédiaire de l’augmentation de différents types de molécules (hexosamines, polyols ou le diacylglycérol).

L’élévation de ces différents facteurs aboutit à :

• Une augmentation du stress oxydatif.
• Des défaillances énergétiques avec notamment un défaut d’activité de la pompe Na/K ATPase (mécanismes physiopathologiques).
• L’ensemble de ces paramètres va aboutir à une dysfonction des fibres nerveuses qui peut elle-même aboutir à une perte des fibres nerveuses (axones) et éventuellement à une neurodégénérescence (= perte des neurones).
• Le retentissement délétère du diabète sur le système nerveux périphérique constitue donc une neuropathie périphérique.

Stress oxydatif et défaillance énergétique liés au diabète :

• Au cours de l’influx nerveux, le sodium rentre au niveau de l’axone, c’est la base du potentiel d’action.
• L’entrée de sodium se fait par des canaux sodiques voltage dépendant.
• Cette accumulation intra-axonale de sodium ne doit pas perdurer au-delà du temps du potentiel d’action. Normalement, le sodium doit ressortir de l’axone par la mise en jeu de la pompe Na/K ATPase.
• En cas de défaillance de cette pompe, la seule façon qu’a l’axone pour faire sortir le sodium est de mettre en jeu une autre structure.

C’est un antiport ne nécessitant pas d’énergie :

• Il s’agit de l’antiport calcium/sodium qui va faire sortir du sodium en faisant rentrer du calcium (et non du potassium comme pour la pompe Na/K ATPase).
• Cette entrée de calcium va aboutir à l’activation de cascades enzymatiques protéolytiques et apoptotiques = va aboutir à la dégénérescence de l’axone (voire à la dégénérescence du neurone).

En dehors de cet effet lié au stress oxydatif et à la défaillance énergétique, il y a des effets plus directs par

accumulation de polyols comme le sorbitol...

Effets angiopathiques du diabète:

Il y a également des effets micro ou macroangiopathiques :

• Les fibres nerveuses des nerfs périphériques ont la nécessité d’être vascularisées. Or, le diabète retentit sur les petits vaisseaux et vaisseaux de différents calibres.
• Le diabète perturbe également la perméabilité de la barrière entre le sang et le nerf = cette augmentation de perméabilité aboutit donc à la l’invasion par des éléments figurés du sang au niveau des fibres nerveuses, ou par des facteurs d’occlusion vasculaire et donc d’ischémie nerveuse.
• Cela aboutit à la dégénérescence des fibres nerveuses du nerf périphérique.

Effets sur la réponse immunitaire du diabète:

Le dernier facteur est un facteur inflammatoire dysimmunitaire :

• L’hyperglycémie va avoir un rôle dans la modulation de la réponse immunitaire et dans la réaction inflammatoire = aboutit à des éléments d’auto-immunité qui vont être délétères pour le nerf périphérique.

3.La neuropathie diabetique:

La neuropathie périphérique dans le cadre du diabète a une incidence qui est très variable.

Elle est plus importante dans le diabète de type 1 que dans le diabète de type 2.

• L’association dans le diabète de type 1 de la neuropathie périphérique est corrélée à d’autres complications du diabète : comme les complications rétiniennes et rénales (rétinopathie et néphropathie diabétiques) notamment en fonction de la durée, de l’ancienneté, de la sévérité du diabète.

Dans le diabète de type 2, la neuropathie périphérique est plus associée aux autres désordres généralement présents à côté du diabète :

• Les désordres lipidiques (l’augmentation des triglycérides = hypertriglycéridémie)
• Les autres éléments du syndrome métabolique associé au diabète.

Pour les deux types de diabète, il n’y a pas de corrélation systématique du développement de la neuropathie périphérique diabétique avec la sévérité, l’ancienneté du diabète.

En effet, il y a des facteurs de sensibilité individuelle à développer une neuropathie en cas de diabète :

• Des patients ayant un diabète assez déséquilibré pourront avoir peu ou pas de neuropathies
• Alors que des patients qui ont des déséquilibres glycémiques beaucoup plus limités pourront voir se développer une neuropathie.

Cependant si un patient a une susceptibilité à développer une neuropathie :

• Plus le diabète sera déséquilibré et plus la neuropathie progressera.
• Ainsi ces facteurs individuels de sensibilité à la neuropathie sont extrêmement importants dans le contexte du diabète.

ATTEINTE DES NERFS SOMATIQUES SENSITIFS :

La neuropathie périphérique diabétique va altérer un certain nombre de types de fibres nerveuses, cela va affecter notamment des fibres nerveuses sensitives de la sensibilité somatique (sensibilité consciente) avec une atteinte des fibres nerveuses en fonction de la longueur de celles-ci :

• Plus la fibre nerveuse est longue, plus elle sera fragile et altérée par l’hyperglycémie chronique.
• Cela va constituer des neuropathies distales, c’est-à-dire prédominantes au niveau des pieds = appelées longueur dépendante (dépendante de la longueur des fibres nerveuses).

Ces atteintes nerveuses sont généralement bilatérales et symétriques = On appelle cela des polyneuropathies.

1. Neuropathies longueur dépendante

La présentation clinique de la neuropathie diabétique va être essentiellement question :

• D’engourdissement ou de perte de sensibilité (= hypoesthésie)
• De décharges électriques (=paresthésie).
• L’abolition des réflexes ostéotendineux (achilléens) lors de la percussion au marteau lors de l’examen clinique neurologique.
• Cela a lieu essentiellement au niveau des pieds, quelquefois au niveau des chevilles et des jambes mais c’est rarement plus proximal.
• Ces pertes de sensibilité retentissent fortement sur la marche ou la qualité de vie. Cela pose également problème pour la cicatrisation et les articulations au niveau des pieds.

2. Neuropathies douloureuses focales

A côté de cette neuropathie longueur dépendante distale bilatérale et symétrique, il existe également :

• Des neuropathies plus focales en touchant des troncs nerveux isolés, plus douloureuses, beaucoup plus aiguës, moins chroniques et moins insidieuses dans leur progression.
• Ces neuropathies douloureuses focales sont plus liées à un mécanisme vasculaire (micro ou macro angiopathique).

3. Neuropathies autonomes

A côté des atteintes des nerfs sensitifs somatiques, le diabète peut également se présenter comme une neuropathie autonome = une neuropathie touchant les fibres du système nerveux autonome ou végétatif (ortho ou parasympathique).

Cette neuropathie autonome est associée à des complications liées à tous les organes cibles du système nerveux autonome :

• Complications cardiovasculaires : une hypotension artérielle à la station debout (= hypotension orthostatique), troubles du rythme cardiaque et de la fréquence cardiaque (avec des bradycardies = ralentissement, tachycardies = augmentation).
• Retentissement digestif : au niveau de l’estomac ou de l’intestin.
• Retentissement urinaire : rétention d’urine.
• Retentissements au niveau de la sphère génito-sexuelle : dysfonction érectile (ou impuissance)
• peut être liée à une atteinte nerveuse, mais est le plus souvent d’origine vasculaire ++.
• Troubles de la sudation : augmentation ou diminution de la sueur.
• Troubles au niveau de la contraction pupillaire.

Ainsi tous les organes cibles du système nerveux autonome peuvent être touchés en cas de neuropathie autonome du diabète.

4.Retentissement digestif du diabète :

• Il y a une interaction entre un facteur hormonal (l’insuline), un facteur nerveux (le fonctionnement du système nerveux périphérique) et un fonctionnement digestif.
• Le retentissement digestif du diabète peut être à tous les niveaux du tractus digestif (œsophage, estomac, intestin).
• La présentation clinique est très variable en fonction des individus et de l’évolution du diabète.

Le retentissement digestif du diabète fait intervenir les mêmes facteurs que la neuropathie.

En effet, on retrouve une perte de l’innervation du tractus digestif au cours du diabète :

• Par la perte de neurones notamment au niveau de l’estomac (perte de neurones entériques)
• Altération au niveau du muscle lisse.

Ainsi, il y a à la fois :

• Une dénervation (une perte en fibres nerveuses)
• Une altération du muscle lisse
• Une altération des cellules de Cajal
• Des anomalies inflammatoires et immunitaires qui vont avoir un rôle important dans toutes ces complications diabétiques.

Le retentissement digestif du diabète repose essentiellement sur deux éléments au niveau de l’estomac :

Une gastro parésie : = paralysie de la contraction musculaire lisse gastrique avec :

• Une sensation de plénitude gastrique.
• Un ralentissement de la vidange gastrique aboutit à une sensation de pesanteur gastrique, de nausées.

L’incidence de la gastro parésie est extrêmement variable chez les patients diabétiques (1 à 20% des diabétiques). Elle est surtout liée au diabète de type 1 ancien (>10 ans) et associée aux autres complications du diabète au niveau de la rétine et du rein.

Des anomalies de la motricité intestinale :

• Constipation
• Diarrhée ++ (d’origine multifactorielle ++) liée à :
• Une motricité anormale de l’intestin liée au facteur neuropathique et aux altérations propres du muscle lisse.
• Des anomalies de sécrétions exocrines pancréatiques et intestinales.
• L’accumulation de sorbitol (comme pour les neuropathies) induit une accélération du transit (= diarrhée)
• Certains médicaments antidiabétiques utilisés en pratique clinique (dans 40-50% des cas).
• On retrouve également des anomalies immunologiques anti-infectieuses.

Elles aboutissent à :

• Une augmentation de la colonisation bactérienne chronique au niveau de l’intestin grêle.
• Une modification de la flore intestinale au niveau de l’intestin grêle.
• Cela favorise les phénomènes de diarrhée et peut aboutir à la prescription d’un traitement antibiotique pour contrecarrer la diarrhée infectieuse et la colonisation bactérienne anormale de l’intestin grêle.

5.Traitement du diabéte:

Le traitement du diabète :

• Est essentiellement et en premier lieu des mesures diététiques et d’exercice physique pour contrôler les apports glycémiques et favoriser la dégradation du glucose ingéré.

Des traitements qui vont agir spécifiquement sur le métabolisme du glucose :

• Antidiabétiques oraux.
• L’insulinothérapie si le diabète est lié un défaut de production d’insuline.

Pour les troubles sensitifs et les troubles de motricité digestive, il existe des traitements spécifiques qui traitent les symptômes indépendamment des traitements régulant la glycémie.