Auscultation pulmonaire normale et anormale

L'auscultation pulmonaire est une étape fondamentale de l'examen clinique respiratoire. Elle nécessite un environnement calme et un positionnement adéquat du patient, assis ou semi-assis, torse nu, respirant calmement par la bouche. Le stéthoscope est appliqué fermement sur la peau, en suivant une séquence comparative symétrique (apex, base, régions latérales, faces antérieure et postérieure) afin de déceler toute asymétrie.

Les bruits respiratoires normaux sont classifiés en deux catégories principales : le murmure vésiculaire et les bruits bronchiques. Le murmure vésiculaire est un son doux, de basse intensité et de basse fréquence, audible principalement à l'inspiration et légèrement au début de l'expiration. Il est généré par le mouvement de l'air dans les alvéoles et les petites bronches. Il est entendu sur la majeure partie des champs pulmonaires périphériques. Les bruits bronchiques, en revanche, sont plus forts, de plus haute intensité et de plus haute fréquence. Ils sont audibles à l'inspiration et à l'expiration, avec une phase expiratoire plus longue. Ils sont le résultat du flux d'air turbulent dans les voies aériennes de gros calibre (trachée et grosses bronches). Normalement, on les entend au niveau du manubrium sternal, des espaces interscapulaires et de la sixième vertèbre thoracique. Leur présence en périphérie des champs pulmonaires est pathologique.

L'absence de bruits ou une diminution bilatérale peut indiquer une hypoventilation globale (sédation, faiblesse musculaire) ou une obstruction diffuse (asthme sévère). Une diminution unilatérale suggère un épanchement pleural, un pneumothorax ou une atélectasie.

Les bruits surajoutés, ou adventices, sont des indicateurs précieux de pathologies pulmonaires. Ils sont classés en plusieurs types :

• Les râles crépitants : Sons secs, fins, discontinus, de courte durée, semblables au frottement d'une mèche de cheveux entre les doigts ou au bruit de pas sur la neige fraîche. Ils sont généralement audibles en fin d'inspiration et ne sont pas modifiés par la toux. Ils résultent de l'ouverture d'alvéoles ou de petites bronches collabées ou remplies de liquide. Ils sont typiques de la pneumonie, de l'œdème pulmonaire, de la fibrose pulmonaire et de l'insuffisance cardiaque.
• Les râles sibilants (sifflants) : Sons continus, musicaux, de haute fréquence, prédominants à l'expiration mais parfois audibles à l'inspiration. Ils sont produits par la vibration de parois bronchiques collabées ou sténosées par un bronchospasme, un œdème muqueux ou des sécrétions. Ils sont caractéristiques de l'asthme, de la bronchite chronique, de l'emphysème et de la bronchoconstriction.
• Les ronchi : Sons continus, graves, de basse fréquence, ressemblant à un ronflement. Ils sont causés par le passage de l'air à travers des bronches obstruées par des sécrétions épaisses ou des corps étrangers. Ils peuvent disparaître ou se modifier après la toux. On les rencontre dans la bronchite chronique, la mucoviscidose et les infections bronchiques.
• Les frottements pleuraux : Sons secs, râpeux, de va-et-vient, audibles aux deux temps de la respiration, qui ressemblent au frottement de cuir neuf. Ils sont dus à l'inflammation des feuillets pleuraux (plèvre pariétale et viscérale) qui frottent l'un contre l'autre. Ils indiquent une pleurésie sèche.
• Le stridor : Son aigu, continu, musical, prédominant à l'inspiration, résultant d'une obstruction des voies aériennes supérieures (larynx, trachée). Il est un signe d'urgence médicale et peut être causé par une épiglottite, un corps étranger ou une sténose laryngée.

L'évaluation de la transmission de la voix est une technique complémentaire à l'auscultation des bruits respiratoires. Elle consiste à demander au patient de prononcer des mots ou des chiffres tandis que l'on ausculte différentes régions pulmonaires. Normalement, la voix est atténuée et indistincte à l'auscultation périphérique.

Plusieurs phénomènes anormaux peuvent être observés :

• Bronchophonie : Augmentation anormale de la clarté et de l'intensité des bruits de la voix, donnant l'impression que le patient parle directement dans le stéthoscope. Elle indique une consolidation pulmonaire (ex: pneumonie) ou une compression pulmonaire, qui transmettent mieux les vibrations sonores.
• Égophonie (ou voix chevrotante) : Une forme de bronchophonie où le son "E" prononcé par le patient est perçu comme un "A" chevrotant ou nasillard à l'auscultation. Elle est souvent observée au-dessus d'un épanchement pleural modéré avec un poumon sous-jacent comprimé.
• Pectoriloquie aphone : Les mots chuchotés par le patient sont entendus distinctement à l'auscultation. C'est un signe très spécifique de consolidation pulmonaire, même légère, car le parenchyme dense transmet mieux les sons de faible intensité.

Ces anomalies de la transmission vocale sont des outils diagnostiques précieux pour localiser et caractériser les processus pathologiques pulmonaires ou pleuraux.