Anémies Macrocytaires Arégénératives : Carences Vitaminiques et Alcoolisme

Une anémie macrocytaire arégénérative est une diminution du nombre de globules rouges dans le sang, où ces globules sont plus grands que la normale (macrocytose) et où la moelle osseuse ne produit pas assez de nouveaux globules rouges pour compenser (arégénérative). Cela indique un problème dans la fabrication des cellules sanguines.

Le diagnostic d'une anémie commence par une prise de sang appelée Numération Formule Sanguine (NFS). On y mesure la quantité d'hémoglobine (Hb), le Volume Globulaire Moyen (VGM) et le nombre de réticulocytes. Une anémie est confirmée si l'Hb est basse. Pour l'adulte, l'Hb est inférieure à 130 g/L pour l'homme et 120 g/L pour la femme.

Ensuite, on classe l'anémie selon la taille des globules rouges (VGM) et la capacité de la moelle osseuse à produire de nouvelles cellules (réticulocytes). Une anémie est macrocytaire si le VGM est supérieur à 100 fl. Elle est arégénérative si le nombre de réticulocytes est inférieur à 120 G/L. Ces anémies indiquent un problème de production au niveau de la moelle osseuse.

Les carences en vitamine B9 (acide folique) et B12 (cobalamine) sont des causes importantes d'anémies macrocytaires arégénératives. Ces vitamines sont essentielles pour la fabrication de l'ADN et la maturation normale des cellules, en particulier celles du sang et du système digestif.

Quand on manque de B9 ou B12, la fabrication de l'ADN ralentit. Les cellules, notamment les précurseurs des globules rouges dans la moelle osseuse, deviennent plus grandes et ne se divisent pas correctement. C'est ce qu'on appelle la mégaloblastose médullaire. Cela conduit à une destruction des cellules avant même qu'elles ne soient libérées dans le sang, ce qui est une forme d'avortement intra-médullaire de l'érythropoïèse.

La vitamine B12 est indispensable à la synthèse de l'ADN. Elle est absorbée dans l'intestin grêle (iléon terminal) grâce à une protéine appelée Facteur Intrinsèque, produite par l'estomac. Le corps a des réserves de B12 pour environ 3 à 4 ans.

La cause la plus fréquente de carence en B12 est la maladie de Biermer. C'est une maladie auto-immune où le corps attaque les cellules de l'estomac qui produisent le Facteur Intrinsèque. Sans ce facteur, la B12 ne peut pas être absorbée. D'autres causes incluent l'ablation de l'estomac (gastrectomie), certaines maladies de l'intestin comme la maladie de Crohn, des pullulations microbiennes, ou très rarement un régime végétalien strict sans supplémentation.

Les signes cliniques d'une carence en B12 peuvent être digestifs (langue rouge et lisse, troubles du transit), cutanés (pâleur, ictère léger), et surtout neurologiques (fourmillements, troubles de l'équilibre, problèmes de mémoire). Le diagnostic se fait par un dosage sanguin de la B12 et la recherche d'anticorps spécifiques à la maladie de Biermer. Le traitement consiste en des injections de vitamine B12, souvent à vie pour la maladie de Biermer.

La vitamine B9 est également cruciale pour la synthèse de l'ADN. Elle est absorbée dans le jéjunum (une partie de l'intestin grêle). Les réserves du corps sont plus faibles que pour la B12, ne durant que 2 à 4 mois.

Les causes de carence en B9 sont souvent liées à un apport insuffisant (régime alimentaire pauvre en légumes verts, dénutrition, alcoolisme), une malabsorption ou la prise de certains médicaments. Les signes cliniques sont similaires à ceux de la carence en B12, mais sans les signes neurologiques. La carence en B9 est particulièrement dangereuse pendant la grossesse car elle peut entraîner des malformations du tube neural chez le bébé. Le diagnostic se fait par dosage sanguin de la B9. Le traitement est la prise d'acide folique par voie orale.

L'alcoolisme est une cause très fréquente de macrocytose et d'anémie modérée. Le mécanisme est complexe et peut inclure des carences en vitamines (notamment B9), un effet toxique direct de l'alcool sur la moelle osseuse, et des problèmes hépatiques. Le diagnostic est souvent orienté par le contexte d'intoxication alcoolique et un bilan hépatique perturbé.

Face à une anémie macrocytaire arégénérative, la démarche diagnostique est la suivante : on recherche d'abord un alcoolisme et on dose la TSH (hormone thyroïdienne). Si le VGM est élevé et la TSH est élevée, on pense à un myxœdème (problème thyroïdien). Si le VGM est élevé et qu'il y a un alcoolisme, on peut arrêter les explorations pour cette cause. Sinon, on dose la vitamine B12 et les folates (B9).

Si la B12 est basse et les folates normaux, c'est une carence en B12. Si la B12 est normale et les folates bas, c'est une carence en folates. Si les deux sont normaux, ou si le diagnostic reste incertain, un myélogramme (examen de la moelle osseuse) et l'avis d'un spécialiste sont nécessaires pour rechercher d'autres causes comme les syndromes myélodysplasiques ou d'autres maladies de la moelle.