Le recueil de données constitue une étape cruciale du raisonnement clinique. Il se déroule en trois temps : tout d'abord, les données administratives; ensuite, les caractéristiques de la macrocible comprenant des éléments médicaux, environnementaux et psychologiques; et enfin, les données cliniques spécifiques pour construire la synthèse clinique.
Définition
Raisonnement clinique
Le raisonnement clinique est une démarche systématique qui intègre des informations issues d'un examen physique et une écoute active, permettant d'élaborer des hypothèses sur des problèmes de santé et des réactions humaines, aboutissant à la validation de l'hypothèse la plus probable.
Macrocible
Outil de synthèse qui trie les données recueillies pour conserver celles significatives, se concentrant sur la maladie, le vécu, l'environnement, et le développement.
Modèle trifocal
Approche s'organisant autour de trois domaines cliniques : signes/symptômes, risques/complications, et problèmes réels liés aux réactions humaines.
Projet de soins
Plan d'action élaboré par une équipe soignante avec le patient, orientant les soins et prévoyant la durée du séjour. Caractérisé par sa linéarité, sa systémique et sa personnalisation.
Recueil de données
Émission d'hypothèses
L'émission d'hypothèses est un processus mental qui mobilise les connaissances pour générer de nouvelles données. Elle peut être analytique, s'appuyant sur une collecte exhaustive de données, ou non analytique, basée sur l'expérience et la reconnaissance immédiate de situations cliniques.
Analyse
L'analyse met en lien les connaissances du patient, les observations et les données cliniques pour évaluer l'état de santé, confirmer ou infirmer les hypothèses, et identifier les problèmes de santé. Un tableau d'analyse des données aide à identifier, répertorier, et prioriser les problèmes et les risques.
Modèle trifocal
Le modèle trifocal aborde trois dimensions : la pathologie, les risques/complications associés, et les problèmes réels liés aux réactions humaines. Il s'appuie sur une taxonomie des diagnostics infirmiers regroupant 13 domaines thématiques des soins.
Projet de soins
Le projet de soins harmonise objectifs de soins, activités et actions autour de la méthodologie SMART : spécifique, mesurable, acceptable, réaliste et temporelle. Sa finalité est d'assurer l'efficacité et la personnalisation des soins, incluant une évaluation pour réajuster les interventions si nécessaire.
A retenir :
- Le raisonnement clinique est une démarche systématique pour diagnostiquer et traiter.
- Le recueil de données se fait en 3 temps: administratif, macrocible et clinique.
- Les hypothèses sont émises par des processus analytiques ou non analytiques.
- L'analyse vise à confirmer les hypothèses et prioriser les problèmes de santé.
- Le modèle trifocal englobe signes, risques et problèmes réels.
- Le projet de soins doit être SMART: spécifique, mesurable, acceptable, réaliste, temporel.