Devant une douleur lombaire aigue, il convient d'éliminer les autres causes possibles avant de retenir le diagnostic de lombalgie aigue commune (origine rachidienne et mécanique des douleurs).
Nous distinguerons les douleurs lombaires aigues d'origine commune et mécanique et les douleurs lombaires aigues d'origine secondaire.
L'interrogatoire précise :
les antécédents (néoplasiques, infectieux...) ; les circonstances de survenue (après un effort, les efforts de soulèvement...) ; le siège principal de la douleur (douleur lombaire basse, fosse lombaire droite ou gauche...) et son intensité ; les irradiations douloureuses (fosse iliaque, région hypogastrique, pli inguinal...) ; le rythme de la douleur : mécanique ou inflammatoire ; l'évolution des douleurs (vers une aggravation progressive, résistant au traitement médical...) ; les antécédents lombalgiques : des épisodes antérieurs semblables, d'évolution favorable, pourront être rassurants ; l'absence de signes généraux (fièvre, adénopathies...) ou de signes associés (nausées/vomissements, troubles mictionnels, paresthésies...)
L'examen clinique recherche :
Si possible, le malade est debout, examiné de profil et de dos ; recherche d'un trouble de la statique rachidienne, d'une attitude antalgique en rapport avec le lumbago ; recherche de points douloureux à la palpation rachidienne avec souvent raideur dans le lumbago ; recherche d'un syndrome cellulo-myalgique en regard des zones douloureuses ; recherche des douleurs sacro-iliaques, des hanches et des fessiers dans le cadre du diagnostic différentiel.
L'examen neurologique élimine une radiculalgie ou une atteinte de la queue de cheval ; l'examen général et viscéral est réalisé en fonction des signes associés et du contexte.
Les principales causes urologiques d’une lombalgie aiguë sont :
Les autres causes urologiques des douleurs lombaires aiguës peuvent être :
- infarctus rénal (affection emboligène : fibrillation atriale ; patients porteurs de valves , néphropathies vasculaires )
- traumatisme rénal
- douleur testiculaire projetée (torsion, orchi-épididymite)
- polykystose rénale
- fibrose rétropéritonéale
Les causes non urologiques des douleurs lombaires aiguës sont :
- néphrologiques : protéinurie , glomérulonéphrite aiguë , thrombose d’une sténose de l’artère rénale , insuffisance rénale aiguë
- viscérales :
- infarctus mésentérique, ulcère gastrique , maladies inflammatoires de l’intestin
- à droite : cholécystite , angiocholite , hépatite, appendicite aiguë , pancréatite
- à gauche : infarctus splénique, pancréatite, diverticulite aiguë
- vasculaires : anévrisme de l’aorte (fissuration, dissection )
- gynécologique : grossesse extra-utérine et , kyste ovarien (kyste), endométriose
- pulmonaires : pneumopathie aigüe , épanchement pleural , pneumothorax douleur thoracique aiguë , embolie pulmonaire
- neurologique ou rachidienne :
L’interrogatoire (antécédents, traumatisme, douleur postérieure médiane ou latéro-rachidienne, augmentée par les mouvements du rachis, troubles de la marche) et l’examen clinique (troubles neurologiques moteurs ou sensitif) doivent orienter vers une cause rachidienne ou neurologique et ; déficit moteur/sensitif des membres ; compression médullaire ; rachialgie; radiculalgie et syndrome canalaire ; arthrose ; spondylarthrite ; fracture du rachis.
Lombalgies communes d’origine dégénérative discovertébrales et arthrose
Lombalgies d’origine secondaire (non dégénératives)
- Infectieuses , tumorales, inflammatoires , traumatiques : fièvre, traumatisme, examen neurologique anormal
Douleurs référées (étiologies extra rachidiennes)
- urologiques
- néphrologiques
- viscérales
- vasculaires et cardiologiques
- gynécologiques
- pulmonaires
Identifier une urgence médicale ou chirurgicale OIC-270-03-A
Les signes de gravité d’une lombalgie aiguë sont :
- sepsis, choc septique
- oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë
- anémie aiguë, hypotension artérielle, choc hémorragique
- trouble du rythme cardiaque
- défense ou contracture abdominale, occlusion intestinale
- dyspnée sévère, détresse respiratoire
- déficit moteur
- examen neurologique anormal
Pour une cause urologique, il faut :
Identifier une colique néphrétique compliquée :
- Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite sur obstacle) : hyperthermie, signes cliniques de sepsis
- Colique néphrétique hyperalgique: douleur résistante à un traitement antalgique IV bien conduit associant AINS et antalgiques morphiniques pallier 3 en titration
- Colique néphrétique anurique : oligo-anurie, insuffisance rénale aigue
- Colique néphrétique hyperalgique résistant au traitement médical bien conduit (restriction hydrique, AINS, morphine)
Identifier une pyélonéphrite aigüe 161 compliquée ou à risque de complication
Identifier une torsion du cordon spermatique 50
Douleur de colique néphrétique :
Douleur lombaire unilatérale de début brutal. Irradiation oblique distale et antérieure vers la fosse iliaque homolatérale, voire les organes génitaux externes.
Absence de position antalgique, parfois accompagné d’agitation.
Des signes fonctionnels urinaires peuvent également accompagner la douleur (pollakiurie, brulures mictionnelles, hématurie), ainsi que des signes digestifs (nausées vomissement). La douleur est due à la mise en tension des cavités excrétrices consécutive à l’obstacle sur les voies urinaires.
Examen clinique :
- Interrogatoire : Antécédents (lithiase ?), prise médicamenteuse, délai depuis le début des douleurs
- Examen physique : Douleur à la palpation et à l’ébranlement de la fosse lombaire. Absence de douleurs à la palpation du rachis et de masses musculaires para-vertébrales. Absence de défense. Bandelette urinaire : positive pour le sang dans >70% des cas. Prise température
Examens complémentaires :
- Biologiques : NFS, plaquettes, ionogramme, créatininémie. Rechercher une altération de la fonction rénale. Si suspicion d’infection associée : ECBU.
- Imagerie : échographie + ASP (sensibilité 80 à 90%) ou idéalement tomodensitométrie abdomino pelvienne sans injection de contraste (sensibilité 96%) dans les 24-48h en absence de complication (fièvre, hyperalgique, insuffisance rénale/oligo-anurie). L’imagerie recherche une dilatation des cavités pyélo-calicielles et un obstacle sur les voie urinaires (calcul, tumeur…)
- imagerie en urgence: par TDM AP non injecté puis éventuellement injecté en cas de doute diagnostic (absence d'obstacle, de dilatation) en cas de fièvre, insuffisance rénale (non injecté), hyperalgique (pas d'injection)
Pyélonéphrite aigue :
- Douleur lombaire unilatérale, de début insidieux, le plus souvent associée à une hyperthermie et des signes fonctionnels du bas appareil (pollakiuries, brulures urétrales, impériosités). Douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire lors de l’examen clinique. Bandelette urinaires positive pour le sang, les leucocytes +/- les nitrites le plus souvent. Examens biologiques : NFS, plaquettes, ionogramme, créatininémie, ECBU.
- Imagerie :
- PNA simple: si persistance de la fièvre ou de la douleur à 48-72h: échographie ou idéalement TDM AP non injecté puis éventuellement injecté en cas de doute diagnostic (absence d'obstacle, de dilatation) ou de complication (abcès)
- PNA à risque de complication ou grave: en urgence: TDM AP non injecté puis éventuellement injecté en cas de doute diagnostic (absence d'obstacle, de dilatation)
Torsion du cordon spermatique :
- Douleur de début brutal, présentation atypique par une douleur lombaire projetée possible. Absence de position antalgique. Chez l’homme jeune. Absence de fièvre ou de signes fonctionnels urinaires associés. L’examen physique retrouve classiquement un testicule ascensionné, difficilement examinable, rétracté à l’anneau. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire et le doute diagnostic impose une exploration chirurgicale urgente.
La démarche diagnostique devant une douleur lombaire aigue est la suivante
A) Colique néphrétique typique
1) non compliquée: Bandelette urinaire et bilan biologique (NFS, CRP créatininémie) et imagerie idéalement TDM AP IV- sinon echographie rénale + ASP dans les 48 heures
2) compliquée: ECBU + bilan sanguin + TDM AP IV- en urgence
B) Doute diagnostique
1) pas de signe de gravité: consultation en externe avec bilan sanguin +/- TDM selon clinique
2) signes de gravité (fièvre, AEG, choc) en urgence: bilan sanguin orienté et TDM AP IV+
C) Lombalgie:
1) imagerie selon l'évolution
2) compliquée (fièvre, signes neurologiques) : IRM lombaire
Connaître le bilan biologique à prescrire en cas de douleur lombaire aiguë OIC-270-06-A
- Le bilan biologique d’une lombalgie aiguë va dépendre de l’orientation diagnostique issue de l’interrogatoire, l’inspection et l’examen clinique. Un bilan biologique n'est pas nécessaire en cas de lombalgie aigue commune (origine disco-vertébrale ou arthrosique des douleurs). La situation est différente en cas de suspicion d'une cause symptomatique (ou secondaire) ou d'une douleur projetée viscérale.
Le bilan biologique est à demander en urgence en cas de signe de gravité et adapté à l’orientation diagnostique :
- urologique
- néphrologique
- viscérale
- vasculaire et cardiologique
- gynécologique
- pulmonaire
- neurologique
- Le bilan biologique comprendra dans la plupart des cas : NFS, créatininémie, ionogramme sanguin, CRP, calcémie.
- Selon les circonstances, le bilan biologique sera complété par : hémocultures, ECBU, gazométrie artérielle, groupe sanguin, enzymes cardiaques (troponine), D-dimères, bilan inflammatoire, protéinurie, test de grossesse…
- En cas d’orientation cardio-vasculaire ou pulmonaire un ECG est à réaliser.
- En cas d’orientation neurologique un EMG, une ponction lombaire peuvent être demandés.
Pour la colique néphrétique:
-CN simple et calmée chez un(e) patient(e) sans antécédent et datant de moins de 24h: BU (hématurie, leucocytes, nitrites) et ECBU+/-antibiogramme (dans les 24h) ; si récidive ou BU+ sur leucocytes et nitrites : NF plaquettes (polynucléose), CRP, créatininémie, ionogramme sanguin (Na, K, Réserve Alcaline...) en urgence
-CN compliquée (fièvre, oligo-anurie, non calmée) ou patient à risque/fragile (> 65 ans; insuffisant: rénal, cardiaque, hépatique, respiratoire... ; diabète sucré; anti-coagulant; immunodéprimé; anomalie des voies urinaires; femme enceinte; toute pathologie ou traitement lourd; récidive de la douleur; ATCD lithiase urinaire; antécédent d'infection urinaire ; BU avec leucocytes et nitrites+): examens biologiques en urgence :
.bilan sanguin: NF plaquettes (polynucléose), CRP, créatininémie, ionogramme sanguin (Na, K, Réserve Alcaline...)
.bilan urinaire: BU (hématurie, leucocytes, nitrites), ECBU+/-antibiogramme
.+ hémocultures: si fièvre, sepsis
Attention: à la BU les leucocytes et les nitrites n'ont de valeur que s'ils sont positifs.
Le pronostic est favorable, passé les premiers jours pour une lombalgie aigue (ou lumbago), mais pouvant durer plusieurs semaines ou mois dans les formes subaiguës ou chroniques.
Le contexte biopsychosocial peut influencer le passage vers la chronicité (drapeaux jaunes) :
- dépression ;
- détresse affective ;
- anxiété ;
- peur de la douleur et du traumatisme ;
- catastrophisme ;
- fausses croyances quant à l'évolution ;
- fausses informations ;
- conflit familial.
Des facteurs professionnels sont également associés à cette chronicité (drapeaux noirs) :
- arrêts de travail prolongés, recherche de bénéfices secondaires ;
- conflit professionnel ;
- insatisfaction au travail ;
- conflits et litiges avec une assurance, la Sécurité sociale, un expert ;
- excès de sollicitude (famille, médecins) ;
- conditions de travail difficiles sans opportunité de changement ;
- type d'activité professionnelle.