Introduction :

Présence d’air dans l’espace pleural normalement virtuel, affection fréquente

Spontané : absence de facteur causal traumatique ou iatrogénique.

primitif (absence de lésions radiographiques et cliniques décelables), ou secondaire à une pathologie sous-jacente

I.         Diagnostic :

1)     Diagnostic positif :

1.1) clinique :

·       Signes fonctionnels :

–          Douleur thoracique, intense, en coup de poignard, augmentée par la toux et les mouvements.

–          Dyspnée, variable : polypnée superficielle ou dyspnée majeure en cas de pneumothorax important.

–          Toux quinteuse sèche, irritative.

·       Signes généraux :pâleur , sueurs , tachycardie, polypnée, cyanose

·       Singes physiques : Syndrome d’épanchement gazeux:

–          inspection : ↓ Ampliation thoracique du côté atteint, Palpation : Abolition des VV, Auscultation : Abolition du MV

Percussion : Hypersonorité = tympanisme

1.2) Paraclinique :

v Rtx en inspiration +++confirme le diagnostic : hyper clarté périphérique, avasculaire, limitée par un liseré fin .

–          PNO partiel : décollement (sommet-apex) < 3 cm, PNO complet : décollement (sommet-apex) > 3 cm ou décollement sur toute la hauteur du thorax > 2 cm

v TDM: rarement, recherche étiologique.

2)     Diagnostic de gravité :

2.1) Signes cliniques de gravité :

Dyspnée, polypnée > 25c/min, Cyanose, Malaise, agitation, ↓TA, Perturbation HD, Emphysème SC, signes d’IVD, tachycardie > 120/min, Une pâleur associée à une tachycardie :  hémopneumothorax

2.2) Signes radiologiques de gravité :

·       Niveau hydroaérique : HPN, Pneumothorax bilatéral, Anomalie du parenchyme sous-jacent, Tamponnade gazeuse, bride

·        PNO compressif, bilat, sur poumon unique ou pathologique

3)     Diagnostic différentiel :

·       Clinique: étiologies d’une douleur thoracique aiguë et d’une dyspnée aigue (OAP, crise d’asthme, IDM, décompensation BPCO..).

·       Radiologique : Kyste aérien, bulle, Hernie…

4)     Diagnostic étiologique :

·       Pneumothorax spontané primitif ou idiopathique : Le plus fréquent : Evolution souvent bénigne ; récidive fréquente.

–          Sujet Jeune, fumeur, longiligne , FDR : Tabac, Variations de la pression atmosphérique , Blebs

·       Pneumothorax spontané secondaire :

1)     Rupture de caverne tuberculeuse, pyopneumothorax, kyste hydatique

2)     Rupture d’ un kc bronchique sous-pleural

2)    BPCO, Asthme, Mucoviscidose.

3)   Pneumopathies infiltratives diffuses (PID)

4)   Hydatidose, Pneumocystose, Endométriose pleurale

II.         Prise en charge :

1.     Buts : évacuer l’épanchement, traiter la cause, prévenir les récidives

2.     Moyens :

·       Abstention thérapeutique avec repos au lit et simple surveillance.

·       Moyens médicaux : O2, solutés de remplissage, antalgiques : pas d’aspirine! paracétamol ou paracétamol codéiné, +/- antitussifs

Exsufflation : simple à l’aiguille , pleurocathéter avec aspiration douce

1. Le patient est semi-assis.

2. Désinfection cutanée  et anesthésie locale

3. Ponction avec une aiguille de gros calibre : 2 EIC sur ligne médioclav ou 4 EIC sur la ligne médioax

5. un bullage : effficacité de l’exsufflation.

6. L’arrêt du bullage : un retour du poumon à la paroi qui doit être confirmé par la radio

·       Drainage pleural : permet le retour progressif et durable du poumon à la paroi

–          Désinfection large de la peau et anesthésie locale

–          Incision de 5 à 10mm : Région axillaire 5e ou 6e EIC ou Paroi ant 2e EIC

–          Introduction du drain par un trocard

–          Raccorder le drain à la peau

–          Relier le drain à un système d’aspiration

–          Contrôle clinique et radiologique

–          Maintien du drain jusqu'au retour du poumon à la paroi

·       Chirurgie :symphyse pleurale ou pleurodèse :  Peut se pratiquer par thoracoscopie

·       Moyens thérapeutiques à visée étiologique

3.     Indications :

Ø Pneumothorax compliqué avec gêne respiratoire : gestes urgents

–          Oxygénothérapie nasale 6-8L/min, VVP avec remplissage en présence de signes de déglobulisation (hémopneumothorax)

–          Pneumothorax compressif : d’abord une exsufflation à l’aiguille en attendant le drainage pleural.

–          Pneumothorax bilatéral : drainage du côté le moins décollé.

Ø Pneumothorax minime sans signes de gravité

–          Abstention thérapeutique avec surveillance clinique et radiologique, Repos strict.

–          Antitussifs et antalgiques si nécessité

Ø Pneumothorax moyen ou complet sur poumon sain : l’évacuation de l’air est indiquée par :

–          Exsufflation avec aspiration en cas de premier épisode spontané jusqu’à un volume de 30%

–          Le drainage si échec de l’exsufflation ou présence de signes de gravité  

Ø Place de la chirurgie : pleurodèse

–          PSP récidivant, bilatéral, compressif

–          Antécédents de PSP controlatéral

–          Bullage prolongé > 8 jours après drainage.

–          PSP , HPN

–          Dystrophie bulleuse majeure de l’apex

–          Contrainte professionnelle.

Ø Pneumothorax spontané secondaire : drainage + Toujours traiter l’étiologie

III.       Surveillance :

Clinique : pouls, TA, FR, T°, douleur, emphysème SC

Paraclinique : radio thx : position du drain / retour du drain à la paroi , Sa02 + GDS chez les IR

Surveillance drain : peau, intégrité du système : stérilité, étanchéité, perméabilité, QT et aspect du liquide collecté, bullage

    Hygiène de vie :

-Arrêt du tabagisme.

-Eviter les activités générant de grandes variations de pression intra thoracique