Interrogatoire : 

- antécédents médicaux : constipation, maladie inflammatoire de l’intestin, terrain vasculaire 

- antécédents chirurgicaux : laparotomie +++, 

- néoplasie colique 

- prise médicamenteuse : ralentisseur de transit, anticoagulant, neuroleptique. 

• Signes fonctionnels : 

                  - arrêt des matières et des gaz 

                  - douleur abdominale : 

                                    * ± intense selon les mécanismes, 

                                    * brutale en cas de strangulation, 

                                    * péri-ombilicale ou diffuse, 

                  - vomissements 

                                    * tardifs si l’occlusion est basse 

                                    * souvent bilieux si occlusion grêlique

                  Evaluation de l’état général : 

- Signes d’hypotension par déshydratation 

déshydratation : Pli cutané, sécheresse des muqueuses, soif.

- Signes de sepsis : fièvre, tachycardie 

- Désordre acido-basique

Examen clinique : 

- inspection, recherche cicatrice abdominale 

- météorisme abdominal 

- palpation : 

                  - orifice herniaire (recherche hernie étranglée) 

                  - abdomen 

- recherche douleur élective : fosse iliaque droite, 

- recherche d’un globe urinaire 

- Percussion : tympanisme : confirme la distension abdominale 

- Auscultation : 

                  * bruits hydro-aériques diminués ou absents 

                  * audibles si obstruction 

- Toucher pelvien : toucher rectal ++ fécalome, ampoule rectale vide, tumeur, sang (ischémie) 

- Toucher vaginal : masse abdominale

Examens complémentaires : 

- Bilan biologique : 

- Evaluer les complications de l’occlusion 

- Bilan pré-opératoire systématique 

                  * NFS : recherche hyperleucocytose signes de gravité de l’occlusion 

                  * anémie : cancer colique avec saignement 

                  *ionogramme : retentissement déshydratation insuffisance rénale fonctionnelle (élévation de la protidémie, de la créatininémie) 

                  * bilan pré-opératoire (groupe sanguin, rhésus, RAI, hémostase) 

                  * ECG

Imagerie 

I – abdomen sans préparation 

face couché, face debout, centré sur les coupoles diaphragmatiques. 

niveaux hydro-aériques sur les clichés debout. 

                  - occlusion grêle : niveaux centraux plus 

                   larges que hauts 

                  - colon : périphérique plus haut que large 

II - scanner abdominal : 

Diagnostic positif, étiologique et différentiel 

- confirme l’occlusion, distension du segment digestif 

- localise le segment responsable 

- recherche d’une étiologie (tumeur ou bride) 

- recherche signes de gravité : 

                  * épaississement circonférentiel des anses. 

                  * diamètre du caecum > 10 cm 

                  * épanchement intra-péritonéal 

                  * pneumatose pariétale (photo p.489)

III – Autres examens 

                  * lavement opaque 

                  * transit du grêle 

Signes de gravité clinique et para-clinique : 

Signent une souffrance digestive 

1- Signes fonctionnels : 

                  - fièvre, 

                  - défense ou douleur très intense 

                  - état de choc 

                  - vomissements fécaloïdes 

2 – Signes biologiques : 

- Acidose métabolique 

- Hyperleucocytose 

-  CRP 

3 - Imagerie : 

- distension caecale > 10 cm 

- Pneumopéritoine 

- Epaississement pariétal 

- Epanchement intra-abdominal 

- Pneumatose pariétale 

Trois mécanismes sont possibles :

- Obstruction , 

- strangulation, 

- occlusion fonctionnelle ou réflexe. 

I - Occlusion du grêle 

                  1 - par obstruction 

- Tumeur du grêle : 

                  Bénigne : léiomyome, polype 

• Maladie primitive : 

                  adénocarcinome, tumeur carcinoïde, lymphome. 

- Sténose pariétale non tumorale : hématome paroi, maladie de Cröhn 

                  2 - par obstacle intra-luminal : 

- Bézoard : fibres végétales

- Corps étranger : enfant en bas âge, malades psychiatriques 🡺 risque de perforation 

- Ascaris (parasites) : occlusion si nombre important 

- Iléus biliaire : lithiase avec obstruction duodénale. 

                  3 - par obstacle extrinsèque : 

- Carcinose péritonéale 

-Compression extrinsèque (utérus polymyomateux kyste ovarien, pseudo-kyste, abcès intra-abdominal). 

                  4 - par strangulation : 

                  - Occlusion sur bride : 

* cause la plus fréquente d’occlusion (1/3) 

* liée à des adhérences suite à une opération chirurgicale. 

* peut survenir à n’importe quel moment. 

* facteurs de risque : antécédents chirurgicaux

-hernie étranglée : inguinale, crurale (examen clinique bien fait) 

                  - invagination intestinale aiguë : chez l’enfant (diagnostic clinique et échographique) 

                  - diverticule de Meckel : absence de fermeture du canal vitellin, fixation du diverticule à la paroi abdominale

II – occlusion du grêle fonctionnelle

                  (iléus réflexe)

- Complication de nombreuses infections 

- Infections intra-abdominales (abcès, appendicite, sigmoïdite, cholécystite, hémopéritoine, globe urinaire, fécalome, coliques néphrétiques, pancréatite aiguë, dissection aortique, ischémie mésentérique). 

Médical : 

Hyperparathyroïdie, hypoparathyroïdie, 

Ileus post-opératoire 

1 - Occlusion par obstruction :

                  - Cancer colo-rectal 

                  (1^ère cause d’occlusion colique)

Cancer colique en occlusion : 70% d’occlusions coliques sont dus à une tumeur colique. 

plus fréquente chez les personnes âgées,

début progressif.

TDM : examen de choix pour le diagnostic  

                  - Diverticulose sigmoïdienne : 

Occlusion secondaire à une pseudo-tumeur inflammatoire

- Fécalome : 

chez les personnes âgées, TR+++

provoque de fausses diarrhées. 

Facteurs de risque de fécalome :

                  *Traitements ralentissant le transit (neuroleptiques, psychotropes) 

                  * État grabataire 

                  *Alitement prolongé

                  * Fissure anale ++ 

                  * Corps étranger 

                  2 -Occlusion du colon par strangulation  

Volvulus colique (sigmoïde ou caecum) 

                  - Volvulus du sigmoïde :

Sujet âgé (>70 ans) 

Facteurs de risques : méga-dolicho-sigmoïde, insertion du méso courte,

Clinique : * douleur importante et brutale 

                                    * Météorisme important et asymétrique  

                                    * Arrêt gaz et transit précoce 

Examens complémentaires : 

* ASP : U inversé de l’anse sigmoïdienne 

* Lavement aux hydrosolubles si doute 

* TDM 

                  - Volvulus du caecum :

Facteurs anatomiques : caecum colon droit non accolé au péritoine pariétal postérieur.

Clinique :           * Douleur importante, brutale 

                                    * Vomissements fréquents 

Examens complémentaires : 

* ASP : larges niveaux hydro-aériques 

* Scanner

                  3 - Occlusion fonctionnelle du colon  

- Syndrome d’Ogilvie (pseudo-occlusion)

- Post-opératoire 

- Médical : hospitalisation en réanimation 

- maladie neurologique, 

- Insuffisance cardiaque 

🡺 Éliminer une étiologie organique +++ 

Diagnostic clinique : 

                  - distension abdominale diffuse 

                  - arrêt des matières et des gaz 

                  - douleurs abdominales rares 

                  - ventre tympanique , pas de signes péritonéaux.

Complications : 

                  - Respiratoires : gêne respiratoire 

                  - Digestives : perforation 

Explorations : 

                  - ASP : distension du colon et du rectum 

                  - TDM : dilatation du colon sans obstacle 

Traitement des occlusions 

Toujours médico-chirurgical 

                  I - Traitement médical : 

- Hospitalisation en urgence 

- Pose d’une voie veineuse 

- Antalgiques et antispasmodiques 

- Correction de la déshydratation et des troubles ioniques

- Correction de l’hypotension : remplissage éventuel 

- Pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration permet : 

                  * de traiter certaines occlusions du grêle sur adhérences,

                  * diminuer la douleur provoquée par la distension digestive,

- d’éviter l’inhalation en cas de vomissements itératifs,

                  - de vider l’estomac avant une éventuelle anesthésie générale. 

Les pertes sont compensées par des perfusions de cristalloïdes. 

Un traitement par IPP I.V. est indiqué pour lutter contre le reflux provoqué par la sonde.

II - Traitement chirurgical : 

Si absence d’amélioration avec le traitement médical. 

Principe : 

                  - explorer la cavité abdominale 

                  - lever l’occlusion 

                  - traiter une complication

1 - Occlusion par obstruction 

                  - Traitement tumeur du grêle 

                  - Sténose de Cröhn 

                  - Corps étranger (entérotomie et extraction) 

                  - Carcinose péritonéale : souvent palliative 

                                    🡺 dérivation interne

2 - Occlusion du grêle par strangulation : 

* Hernie étranglée : 

                  - réduction + traitement de la hernie 

                  - résection grêle si nécessaire 

* Bride :               

                  - section de la bride 

                  - libération du grêle 

                  - Si signes de gravité 🡺 exérèse

1- Volvulus colique : 

                  * volvulus du colon gauche :

                  - tube de Faucher sous scopie :

                                    - si succès 🡺 laissé en place 

                                    - sinon 🡺 résection du segment 

                                    volvulé avec anastomose ou colostomie

                  * Volvulus du colon droit : 

                  résection iléo-caecale avec anastomose en un temps 

2 - Occlusion colique néoplasique : cancer du colon 

                  - Colon droit : résection iléo-colique droite

                  Colon gauche : 

. soit intervention de Hartmann : résection + colostomie 

. colostomie d’amont et résection ensuite 

. colectomie totale avec anastomose d’emblée 

. Prothèse colique  

3 - Autres étiologies  : 

                  - Fécalome :

Lavements répétés avec eau tiède, vaseline, extraction digitale 

Si fécalome très dur : anesthésie générale 

Traitement essentiellement préventif (lutter contre la constipation et l’alitement des personnes âgées). 

                  - syndrome d’Ogilvie 

* traiter les facteurs favorisants : troubles ioniques 

* mise en place d’un tube de Faucher pour limiter la distension colique 

* Prostigmine, Néostigmine 

* Coloscopie d’exsufflation  

* Chirurgie : caecostomie ou iléostomie si signes de gravité.