Le diagnostic en rhumatologie reste en premier lieu CLINIQUE +++

• Interrogatoire
• Examen physique du patient

Mais il sera essentiel de le confirmer par des examens complémentaires, qui seront orientés par l’examen clinique.

Toujours rechercher une corrélation entre les symptômes du patient et le résultats des examens complémentaires +++

Examens biologiques :

• Prélèvement sanguin, parfois urinaire
• Examen du liquide synovial, obtenu par ponction articulaire à l’aiguille en cas d’épanchement intra-articulaire

Examen d’imagerie :

• Radiologie conventionnelle : reste indispensable en première intention
• Echographie: examen par utilisation d’ultra-sons
• Tomodensitométrie (scanner): rayons X
• Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.): propriétés magnétiques
• Densitométrie osseuse: rayons X, diagnostic de certaines maladies osseuses
• Scintigraphie osseuse: examen de médecine nucléaire 

Prélèvement sanguin

Demandé pour confirmer un diagnostic clinique et pour suivre l’évolution d’une maladie

Les examens les plus courants sont :

• VS: vitesse de sédimentation globulaire
• CRP: C Réactive Protéine
• Bilan phospho-calcique
• LWR: Latex et Waaler-Rose
• ASLO: anti-corps anti-streptolysine O
• Acide Urique
• Anticorps Anti-nucléaires 

Normale : < 20mm à 1H chez l'adulte

Etude de la rapidité de la sédimentation des hématies dans un tube gradué. Se mesure par la hauteur en mm de la colonne de plasma

Elevée lors de rhumatismes inflammatoires (proportionnelle à l'inflammation)

Normale dans les affections mécaniques (arthrose)

La VS "normale" varie un peu selon l'âge et le sexe

Avant 50 ans :

VS inférieure à 15 pour les hommes

VS inférieure à 20 pour les femmes

Après 50 ans on constate des valeurs normales un peu plus élevées

VS inférieure à 20 pour les hommes

VS inférieure à 30 pour les femmes

La méthode de référence est la méthode Westergren :

mesure de la distance parcourue par les hématies quand on les laisse sédimenter dans un tube vertical, en présence d’anticoagulant, pendant un temps donné (1 heure)

Cet examen n’a aucune spécificité +++

La VS est aussi augmentée lors d’une infection ORL (grippe, angine…)

Une valeur pathologique de la VS permet seulement de suspecter le caractère inflammatoire d’une maladie

Il faudra associer d’autres éléments pour affirmer un diagnostic rhumatologique

L’accélération de la VS fait partie du syndrome inflammatoire biologique avec d’autre éléments du bilan

Dans les rhumatismes inflammatoires (PR)

• La VS est accélérée

Dans les pathologies ostéo-articulaires mécaniques, dégénératives (ARTHROSE)

• La VS est normale 

Dosage obtenu également par prélèvement sanguin

• Protéine sécrétée par des cellules du foie
• A pour rôle de mobiliser les défenses immunitaires de l'organisme, par un mécanisme encore mal connu.
• Sa valeur usuelle, physiologique, est < à 10 mg/l
• Son augmentation est aussi un marqueur de l’inflammation.
• Un taux anormalement élevé de CRP fait aussi partie du syndrome inflammatoire biologique

Elle s'élève très rapidement: c’est un marqueur précoce de la réaction inflammatoire +++

Tout comme l’accélération de la VS, l’augmentation de la CRP n’est pas spécifique de l’origine de l’inflammation

• La CRP s'élève dès la 6ème heure d’une inflammation
• Devient franchement pathologique en 24 heures
• Se normalise rapidement après la disparition de l’inflammation (7 à 14 jours).

Peut augmenter en 24 heures de manière très importante, jusqu’à 100mg/l en cas d’infection bactérienne+++, et plus modérément si infection virale

Le retour de la CRP à une valeur normale permet aussi de juger de l’efficacité d’un traitement.

CRP augmentée suite à des situations non pathologiques :

• Durant toute la grossesse
• Prise d'estrogènes
• Inhalation de fumée de cigarette
• En postopératoire, à la suite d'une intervention chirurgicale

Donc toujours faire attention à son interprétation +++

VS

Cinétique lente

Elévation retardée

CRP

Cinétique rapide

Augmente dès la 6ème heure, taux maximum vers la 48ème heure

Il s’agit du dosage sanguin et urinaire du calcium et du phosphore

Calcium et phosphore interviennent dans la minéralisation du squelette

On dosera :

• Calcémie
• Phosphorémie
• Calciurie des 24h
• Phosphaturie des 24h
• On y associe le dosage de la vitamine D
• Intérêt dans le diagnostic des maladies osseuses déminéralisantes
• Ostéoporose
• Ostéomalacie
• Calcémie normale: 90 à 105 mg/l, soit 2,2 à 2,6 mmol/l
• Calciurie normale: 2 à 6 mmol / l / 24 heures
• Phosphorémie normale: 25 à 45 mg / l soit 0,8 à 1,45 mmol / l
• Phosphaturie normale: 22 à 32 mmol / l / 24 H 

Un bilan phosphocalcique peut être demandé dans différentes circonstances :

Chez l’enfant : pour rechercher un rachitisme

• Devant un retard de croissance
• Déformations des membres (jambes arquées)

Chez l’adulte, dans le cadre du bilan

• D’une ostéoporose,
• D’une ostéomalacie
• De fractures de fatigue

Dans l’ostéoporose « classique »primitive, la calcémie et la phosphorémie sont normales

Dans l’ostéomalacie, on note des perturbations du bilan phospho-calcique :

• Hypocalcémie
• Hypocalciurie
• Hypophosphorémie
• Baisse du taux de vitamine D

De nombreux rhumatismes inflammatoires chroniques sont des maladies auto-immunes +++

Elles résultent de la présence d’anticorps anormaux dans le sang fabriqués par le système immunitaire (lymphocytes B) et qui attaquent anormalement les propres tissus du sujet +++

Ce sont des auto-anticorps

Leur dosage sanguin permet d’affirmer le diagnostic la maladie, en présence de signes cliniques et de signes radiologiques associés

Principaux dosages demandés :

• La recherche du facteur rhumatoïde (polyarthrite rhumatoïde)
• La recherche d’anticorps anti-nucléaires, qui sont de plusieurs types

C’est le marqueur principal de la maladie rhumatismale la plus fréquente: LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)

Mais il n’est positif que dans 70% des cas de PR

On devra donc associer d’autres dosages sanguins pour avoir un diagnostic de certitude de PR

Les immunoglobulines sont des anticorps

Ils sont de plusieurs types: Igm, IgG, IgE…

Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline de type IgM

C’est une IgM dirigée contre des fragments d’une autre immunoglobuline du sujet, qui est une IgG , donc IgM anti-IgG

Méthodes de dosage :

Les tests d'agglutination (Latex, Waaler Rose) effectués avec le sérum du sujet, sont les tests les plus fréquemment pratiqués (sérodiagnostic)

Valeur positive si <1/64ème

• La réaction de Waaler-Rose met en évidence le FR en utilisant sa propriété d'agglutiner des hématies recouvertes d'IgG mises en présence du sérum du sujet
• Le test du latex met en évidence le FR en utilisant sa propriété d'agglutiner des particules de latex recouvertes d'IgG mises en présence du sérum du sujet

ATTENTION : Le facteur rhumatoïde est parfois présent dans d’autres rhumatismes inflammatoires chroniques que la PR+++

En cas de douet, il faudra donc faire un diagnostic différentiel à l’aide d’autres critères cliniques, radiologiques et biologiques

ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES (ANA) ou FACTEUR ANTI-NUCLEAIRE (FAN)

Auto-anticorps qui apparaissent aussi dans certaines maladie auto-immunes.

Ce sont des auto-anticorps dirigés contre les noyaux cellulaires de l’individu ou certains de leurs constituants :

On en distingue plusieurs sous-types, qui permettent de faire des diagnostics différentiels entre différents rhumatismes inflammatoires chroniques :

• Anticorps anti peptides cycliques citrullinés, ou anti-CCP : Servent pour le diagnostic de la PR. Ils ont une meilleure spécificité que le FR pour le diagnostic de PR: 97%
• Anticorps anti ADN natif : diagnostic du lupus érythémateux disséminé
• Anticorps anti SSA et SSB : diagnostic du Goujerot-Sjögren
• Anticorps anti-centromère Slc 70 : diagnostic de la sclérodermie
• Anticorps anti-ribonucléoprotéines : diagnostic de la connectivite mixte

Définition

Ce sont des anticorps dirigés contre une protéine (streptolysine) issue de certains microbes : streptocoques ß-hémolytiques du groupe A

• Ce germe est responsable notamment de l’angine à streptocoques

Le dosage des ASLO sert pour diagnostiquer le rhumatisme articulaire aigu (RAA), qui est une pathologie rhumatismale survenant dans les suites d’une infection à streptocoque

Dans le RAA, l’anticorps ASLO se dirige anormalement vers certains tissus : articulations, parfois le coeur +++

Le diagnostic de RAA est complexe

L'élévation isolée des anticorps ASLO, n'est pas une preuve suffisante du R.A.A.

Il faudra faire des dosages répétés d’ASLO.

C’est l'ascension du « titre » de ces anticorps ASLO lors de 2 prélèvements effectués à 15 jours d'intervalle qui permet de diagnostic de R.A.A.

Il s’agit du dosage sanguin de l’acide urique

Ce dosage sert au diagnostic de la GOUTTE, qui est une arthropathie microcristalline.

S’il est en excès, l’acide urique peut se déposer dans les articulations sous forme de cristaux et engendrer la pathologie goutteuse

Aspect des cristaux d’acide urique au microscope

• Fins
• Longs
• Pointus

•  Hyperuricémie : dosage sanguin > 75 mg/l chez l'homme et > 65 mg/l chez la femme
• L’hyperuricémie n'entraîne pas des crises de goutte chez tous les individus. La goutte est une complication de l'hyperuricémie seulement chez certaines personnes prédisposées
• “Il y a des hyperuricémies sans goutte, mais il n’y a pas de goutte sans hyperuricémie”

Les radiographies standard sont des examens fondamentaux pour le diagnostic en rhumatologie +++

La radio devra toujours précéder les examens d’imagerie plus sophistiqués (malgré parfois la pression des patients), sous peine d’erreurs de diagnostic, ou de mauvaise interprétation. Elle permet souvent de se passer d’une IRM…

Examen d’imagerie simple et bien standardisé

Notion d’incidences bien codifiées: face, profil, parfois de ¾…

Intérêt: permet de visualiser l’os qui est radio-opaque (il retient les rayons X).

On voit

• L’architecture osseuse, d’éventuelles déformations osseuses
• Phénomènes de construction osseuse anormale: ostéophytes
• Phénomènes de raréfaction osseuse: déminéralisation
• Phénomènes de destruction osseuse (R I C)

Par contre, on ne voit pas les cartilages (radio-transparents), mais comme une image indirecte, entre deux surfaces osseuses: l’interligne articulaire

Les parties molles sont aussi invisibles (sauf si calcifications tendineuses)

Sur la prescription, on devra toujours préciser au radiologue les différents clichés nécessaires, appelées incidences radiologiques : face, profil…

Ex: Clichés en charge pour le genoux, le rachis lombaire, le bassin

Clichés de ¾ dans certains cas

Examen d’imagerie non irradiant (ultrasons) et non douloureux qui explore, en rhumatologie :

• Les articulations périphériques Les articulations du rachis ne peuvent pas être étudiées (trop profondes).
• Les parties molles péri-articulaires (tendons, bourses séreuses, ligaments muscles)

Permet de voir la surface osseuse, les artères, les nerfs, la membrane synoviale+++ : intérêt pour le diagnostic précoce de la PR

Le patient est assis ou allongé selon les zones étudiées

Examen simple, peu coûteux mais dépendant de la qualité de l’échographiste

Permet de rechercher la présence des anomalies suivantes :

• Inflammations synoviales (synovite, téno-synovite)
• Inflammations tendineuses (tendinopathies)
• Erosions articulaires
• Calcifications (calcifications tendineuses)
• Epanchements (articulaires, bursites)

Elle est également utilisée maintenant en radiologie interventionnelle thérapeutique pour guider une infiltration dans certaines articulations ou gaine des tendons : infiltration écho-guidée +++

Avantages : possibilité d’étudier plusieurs articulations dans le même examen, non irradiant, peu couteux

Inconvénients : nécessite un apprentissage mais de plus en plus de rhumatologues y sont formés. 

Interprétation parfois difficile.  

Le radiologue est seul à connaître l’incidence lors de l’examen. 

Utilisation des rayons X

Intérêt : étudier l'os et les parties molles, et canal rachidien

Interprétation : Image produite par ordinateur de la densité des différents tissus (blanc forte densité, noire faible densité). Images réalisées en coupes transversales, avec reconstitution en 3D. Peut nécessiter l'utilisation de produits de contraste iodés par injection (arthroscanner par exemple)

En rhumatologie, le scanner permet d’explorer 1 zone musculo-squelettique douloureuse pour confirmer un diagnostic suspecté par l’examen clinique et/ou sur une radiographie standard ou une échographie.

Grands intérêts du scanner :

• Obtenir des coupes transversales, impossible en radiologie standard
• Visualiser les parties molles, ex le disque inter-vertébral

Intérêt : visualisation des disques intervertébraux et de leurs rapports avec les structures avoisinantes (racines nerveuses, moelle épinière) sur des coupes dans les 3 plans de l’espace

Coupe sagittale du rachis lombaire

Visualisation des protrusion et des hernies discales 

Coupe transversale passant par les articulations sacro-iliaques Images typiques de condensation des berges iliaques et érosions

Sacro-iliite bilatérale

Diagnostic : Spondylarthrite ankylosante = pelvi-spondylite rhumatismale

Examen qui utilise un champ magnétique, donc il n’y a aucun rayonnement X

Indolore

Permet l’étude des os et aussi des parties molles +++

Les tissus humains contiennent de l’hydrogène sous différentes formes.

Lorsqu’on soumet les tissus à un champ magnétique, l’hydrogène change de propriétés.

L’appareil va recueillir un signal émis par les atomes d’hydrogène et va reconstituer des images sous forme de coupes dans différents plans de l’espace grâce à un programme informatique.

Patient installé sur une table en position couchée et positionné dans un tunnel.

Une antenne est placée près de l’organe à étudier pour recueillir le signal. Le patient peut communiquer avec le technicien à l’aide d’un casque et d’un micro.

Contre-indications :

Pacemaker

Présence de matériel métallique (plaques, vis, certaines prothèses articulaires)

Informations délivrées au patient :

Durée 40 à 60 minutes

Indolore

Bruyant (bruit sourds : " coups de marteau")

Appareil en forme de tunnel dans lequel est placé le patient, ouverture à l'avant et l'arrière = risque de claustrophobie (prémédication parfois nécessaire)

Ne doit pas bouger durant l'examen

Faire uriner avant l'examen

Examen réalisé dans service de Médecine Nucléaire. indolore et sans danger

Injection par voie intra-veineuse d’un produit radioactif =TRACEUR (Technécium 99) qui se fixe électivement sur les os de tout le squelette

Patient installé couché sur une table, il doit rester immobile.

Une caméra va balayer l’ensemble du corps

Ce produit va mettre en évidence des zones d’hyperfixation osseuse pathologique qui seront captées par la caméra et transcrites sur film radio.

L’hyperfixation traduit un renouvellement osseux excessif et trop rapide car le traceur se fixe éléctivement dans zone d’activité ostéblastique accrue

L’examen est réalisé en trois temps: précoce, tissulaire et tardif)

1- images prises juste après l’injection (évalue la perfusion sanguine)

2- le produit transite par les tissus mous en quelques mn

3- les images importantes sont prises après 2 à 5 heures pour mettre en évidence l’hyperfixation éventuelle dans le tissu osseux.

Contre-indications :

• Grossesse
• Allaitement

Indications : pour le diagnostic de :

• Algo-neuro-dystrophie
• Ostéonécrose (ostéonécrose de la tête fémorale)
• Rhumatisme inflammatoire chronique (sacro-iliite dans la SPA)
• Recherche de métastases osseuses
• Tumeurs primitives de l’os (ostéosarcome)
• Fracture de fatigue
• Périostite

Toutes ces affections donnent une hyperfixation du traceur, sur une ou plusieurs zones du squelette

Donc pas de spécificité diagnostique.

On doit confronter le résultat au contexte clinique +++ 

Définition :

Examen radiologique non invasif qui mesure la minéralisation osseuse du patient

Intérêt :

Permet de quantifier la densité osseuse

Permet de confirmer une baisse de cette masse osseuse et d'en évaluer le risque fracturaire (=risque de fractures) par rapport à un sujet du même âge et du même sexe

Indications :

• Diagnostic d’une maladie osseuse déminéralisante: ostéoporose ou ostéomalacie +++
• Suivi d’un traitement médicamenteux prescrit pour une ostéoporose, afin de voir si ce traitement ralentit ou stoppe son évolution
• Femmes de plus de 50 ans en période post-ménopausique
• Douleurs lombaires avec perte de taille chez une femme
• Antécédents d'ostéoporose familiale
• Corticothérapie prolongée ou à hautes doses

Cet examen ne permet pas de différencier ostéoporose d’ostéomalacie

On l’associe à l’imagerie classique et au bilan biologique phospho-calcique 

Principe :

Consiste à mesurer l'atténuation d'un rayonnement au cours de la traversée d'un segment osseux, et à en déduire la densité minérale de l'os = mesure la différence entre la quantité de rayons X et la quantité récupérée

3 zones sont étudiées :

• Rachis lombaire
• Col du fémur
• Poignet

Ce sont les 3 zones préférentielles où se localise l’ostéoporose

Déroulement de l'examen :

Durée de 3à minutes environ

Indolore

Patient allongé sur le dos mais immobile le temps de l'examen

Un centrage est réalisé puis l'appareil "balaye" la zone concernée. Le radiologue contrôle sur un écran la prise des clichés et un ordinateur réalise l'interprétation

Les résultats (interprétation) :

Exprimés en nombre de déviation-standard (DS) par rapport à une population de même sexe, poids et ethnie :

Une déviation standard est un écart entre 2 courbes statistiques de minéralisation

T Score : Nombre de DS par rapport à la masse osseuse moyenne d'une population de même sexe, même poids mais jeune, à son maximum de masse osseuse (le pic de masse osseuse étant atteint vers 20 ans)

T-score norma :

T-score > -1 DS : la densité minérale osseuse se situe au-dessus de la moyenne des densités osseuses de référence -1.

T score intermédiaire : OSTEOPENIE

T-score compris entre -1 et -2,5 DS : la densité minérale osseuse se situe entre la moyenne de référence -1 et cette même moyenne -2,5 écarts-types.

T-score pathologique :

T-score< -2,5 DS : la densité minérale osseuse est inférieure à -2,5 écarts-types au-dessous de la moyenne de référence.

Cela signe une ostéoporose ou une ostéomalacie

L'ostéoporose est qualifiée de sévère si T-score < -2,5 DS, et s'accompagne de fractures