Doses équivalentes pour comparaison :

• 5 mg de prednisone ≈ 20 mg de cortisone.

Durée d’action des principaux GC de synthèse :

• Courte durée : Célestène® (bétaméthasone).
• Intermédiaire : Cortancyl® (prednisone).
• Longue durée : Kenacort® (triamcinolone), Solumedrol® (méthylprednisolone).

Protocoles et Posologies spécifiques :

• RECOVERY Collaborative Group, NEJM 2020 : dexaméthasone 6 mg/j pendant 10 jours pour réduire la mortalité chez les patients sous ventilation mécanique ou oxygénothérapie (aucun bénéfice pour les patients sans défaillance respiratoire).
• Bolus IV : dose de charge pour effet immédiat, effet bénéfique estimé à 6 semaines.

Dosages en fonction de la pathologie et de la gravité :

• Posologies recommandées entre 0,5 mg/kg/jour et 1 mg/kg/jour.
• Traitement d’attaque : bolus IV suivi d’un traitement à pleine dose, puis réduction progressive.
• Dose d’entretien : maintenir entre 5 et 10 mg/jour de prednisone pour minimiser les effets indésirables.

Rythme de Prise et Rythme Circadien :

• Une prise unique le matin pour respecter le rythme circadien naturel du cortisol.
• En cas d’inflammation sévère, répartir la dose en 2 ou 3 prises dans la journée pour couvrir le nycthémère, bien que cela augmente le risque de suppression de l’axe hypophyso-surrénalien et d’insomnie.
• Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, une prise le soir peut être plus efficace pour réduire la raideur matinale (études de Bijlsma et Jacobs, 2008 ; Buttgereit et al., 2008).

Adaptation selon le Poids et la Pathologie :

• En fonction de l’inflammation, du pronostic et de l’atteinte des organes : posologie ajustée au poids, généralement de 0,5 mg/kg/jour à 1 mg/kg/jour.

Régime Alimentaire et Prévention :

• Régime normosodé, sauf en cas d’insuffisance cardiaque ou d’hyperaldostéronisme.
• Supplémentation en potassium (K+) pour les doses élevées et/ou en association avec des médicaments hypokaliémiants.
• Limiter les sucres à IG élevé au début du traitement (élargissement possible si absence de diabète cortico-induit).
• Régime hyperprotéiné recommandé pour contrer l’effet hyperglycémiant et le catabolisme des protéines induit par les GC.
• Apports en calcium et vitamine D (1g/jour de calcium et 800 UI/jour de vitamine D) pour la prévention de la déminéralisation osseuse.

Anti-ostéoporotiques :

• En cas de traitement prolongé chez les femmes ménopausées : risedronate, acide zolédronique.

Mesures de Pré-thérapeutiques :

• Vaccination : pneumocoque et grippe recommandés avant le début du traitement.
• Vaccins vivants atténués contre-indiqués durant la corticothérapie et pendant les 3 mois suivant l’arrêt du traitement.
• Eradication des foyers infectieux avant traitement (dents, infections chroniques, antécédents de tuberculose).
• Ivermectine (Stromectol®) pour les patients ayant séjourné en zones à risque d’anguillulose (ex. Antilles, Afrique tropicale).

Effets Cardiovasculaires :

• HTA chez environ 20 % des patients sous GC, liée à la dose et au cumul.
• Augmentation du risque d’athérosclérose et de mortalité cardiovasculaire (HR 2,3 pour 8-15 mg/j et 3,2 pour ≥15 mg/j ; Peters et al., 2010).

Infections :

• Dose élevée et/ou prolongée augmente le risque d’infections sévères (hospitalisation, pneumocystose, herpès-zona).
• Prévention de l’anguillulose avec Ivermectine pour les patients ayant séjourné dans des zones à risque.

Gastro-intestinaux :

• Toxicité digestive inférieure à celle des AINS mais reste significative. Le risque de perforation diverticulaire ou d’ulcères reste présent.
• Prévention : IPP pour les patients sous GC combinés avec AINS.

Psychologiques et Neuro-psychiatriques :

• Insomnie, agitation, dépression, psychose cortico-induite (plus fréquente dans les lupus que dans la polyarthrite rhumatoïde).
• Surveillance spécifique chez les patients âgés (risques de troubles mnésiques).

Métabolisme Glucidique et Diabète cortico-induit :

• Risque de diabète cortico-induit élevé en fonction de la dose et de la durée (jusqu’à 10 % des patients sous GC).
• Glycémie à jeun trompeuse : privilégier la surveillance de l’hyperglycémie post-prandiale.

Ostéoporose :

• Risque de fracture accru, surtout dès les 6 à 12 premiers mois sans prévention.
• Calcul du risque de fracture par FRAX recommandé pour adapter la prévention.

Ophtalmologiques :

• Risques de cataracte sous-capsulaire postérieure et de glaucome.
• Facteurs de risque pour le glaucome : antécédents familiaux, myopie, diabète.

Autres :

• Prise de poids (syndrome de Cushing : visage lunaire, bosse de bison).
• Atrophie cutanée, ecchymoses, acné, amincissement des cheveux, hirsutisme.

Arrêt progressif pour éviter rebond inflammatoire et permettre la récupération de l’axe hypophyso-surrénalien.

Schéma d’arrêt : réduction par palier, généralement 1 mg tous les mois pour les faibles doses.

En cas de dose finale basse (< 5 mg de cortancyl), substituer par 20 mg d’hydrocortisone avant arrêt progressif.

Surveillance Régulière :

• Tension artérielle à surveiller quotidiennement pour prévenir l’HTA.
• Glycémie à jeun tous les matins, suivi de la glycémie post-prandiale.
• Créatinine pour la fonction rénale, surtout en cas d’inflammation associée (ex. vascularite).
• Bilan psychologique : détection de l’insomnie, agitation, signes de dépression ou de psychose.
• Suivi de la densité osseuse pour prévenir et détecter l’ostéoporose dès les premiers mois.

Examens de suivi spécifiques :

• FRAX pour évaluer le risque de fracture ostéoporotique.
• Bilan hépatique et lipidique pour détecter une hépatotoxicité et le risque métabolique.

Contexte : Patient avec une vascularite ANCA avec atteinte pulmonaire, articulaire et rénale.

Protocole de Traitement :

• Bolus de méthylprednisolone (Solumedrol®) en IV puis traitement de fond par prednisone et Rituximab.
• Supplémentations associées : calcium et vitamine D, anti-ostéoporotiques en prévention de l’ostéoporose.
• Mise sous IPP pour les patients à risque gastro-intestinal ou en cas de co-prescription avec AINS.

Surveillance Clinique :

• Tension artérielle (surveillance quotidienne).
• Glycémie à jeun (risque de diabète cortico-induit).
• CRP et créatininémie pour le suivi de l’inflammation et de la fonction rénale