La réponse ventriculaire est sous dépendance du Nœud AV : permet une filtration à 130-180 Bmp

Epidémiologie :

• FA = trouble le plus fréquent du rythme ; rare avant 50 ans
• fréquent > 80 ans = 10 %
• Lien fort avec obésité : augmentation de fréquence de 30% /5kg/m2
• Responsable de 20-25% de tous les AVC : embolie cérébrale +++

Conséquences :

• perte de la systole
• perte adaptation physiologique
• risque insuffisance cardiaque +++
• risque thromboembolique (auricule gauche +++)
• risque de fibrose des oreillettes + fibrose du tissu conducteur (les nœuds)

Classification en "P" :

• Paroxystique : retour spontanée OU post cardioversion (méd/choc) à un rythme SINUSAL < 7 jours
• Persistante : retour spontanée OU post cardioversion > 7 jours
• Persistante longue : > 1 an
• Permanente : échec de cardioversion OU de stratégie de contrôle
• Premier épisode : pas encore classable

Formes particulières :

• FA Valvulaire : prothèse valvulaire ou RM rhumatismal modérée à sévère
• FA isolée : absence de cardiopathies sous jacente ET sans comorbidités (HAT, diabète etc)
• FA silencieuse : découverte fortuite
• Maladie de l'oreillette OU syndrome de Tachy-Bradycardie : FA paroxystique + dysfonction sinusal

Découvertes variées :

• ECG chez un patient asymptomatique / symptomatique
• lors d'un bilan pour palpitations, essoufflements
• Directement par complication : AVC, insuffisance cardiaque, angor ...)

Signes fonctionnels :

• ECG INDISPENSABLE
• HOLTER ECG très fréquent
• symptômes : palpitation, dyspnée effort, angor, asthénié ...
• symptômes trompeurs (plus dur à faire penser) : lipothymies, chutes, OMI, bouffées de chaleur

Examen clinique :

• Bruits de cœur + rythme rapide
• Rechercher les complications : OAP, insuffisance cardiaque, embolie artérielle
• Rechercher des signes de cardiopathies sous-jacentes
• Rechercher des facteurs déclenchants : alcool, hyperthyroïdie, obésité, cardiopathie, SAS ...)

ECG : systématique + obligatoire pour diagnostic

• Absence d'onde P, QRS irréguliers
• Souvent à petites mailles (trémulation ligne base) + QRS fins (<120 ms)
• ATTENTION : les QRS peuvent être larges si BdB associé
• Cas particulier : grosse maille ( ne correspond pas à un flutter atriale)
• QRS lent + réguliers = FA + BAV
• Pause ou dysfonction sinusal = syndrome de tachy-bradycardie
• 
  

Autres Examens complémentaires :

• Bilan biologique : ionogramme, TSHus
• Echocardiographie : cardiopathies sous-jacente ?
• Si suspicion de FA non documentée : Holter sur 72 heures

Diagnostic étiologique :

• Facteurs déclenchants : hypoK, fièvre, privation sommeil, réaction vagal, alcool, électrocution, toxiques
• Facteurs de prédisposition et causes :
• obésité, apnée du sommeil, hyerT, diabète, tabac, alcool, sports de grande endurance
• ordre de fréquence :
• HTA
• Insuffisance cardiaque
• Valvulopathies
• Maladie respiratoire (SAS, embolie pulmonaire, pneumopathies infectieuses
• Cardiomyopathies
• SCA + séquelles IM
• Péricardites
• Chirurgie cardiaque, cardiopathies congénitales, IR sévère, phéochromocytome
• Un ATCD chez un apparenté au 1er degré augmente de 40 % la proba

Bilan Etiologique :

• ECG + radio T + échocardiographie + TSHuS + ionogramme + fonction rénale + bilan hépatique + MAPA (HTA)
• Polygraphie encouragé chez le sujet obèse

En Aigu, cardioversion :

• Si cardioversion ALORS à risque TE (thromboembolique) sur 4 semaines
• Encadrement cardioversion : Anticoagulant (héparine / anticoagulant oral)
• Anticoagulant : pré 3 semaine et suivi sur 4 semaine post cardioversion
• Comment éviter l'antico pré cardioversion : ETO normale (absence de thrombus intra OG OU si début datable < 24/48 heures)
• Si risque très élevé (valve ou RM , antico mal documenté) : ETO pour vérifier absence de thrombus dans OG

En Chronique :

• FA sur RM ou prothèse valvulaire = Risque TE +++ ; score ci-dessous non applicable ; TT par AVK
• FA sur prothèse ou RM = AVK +++
• Utilisation score CHA₂DS₂ VASc (0-9,)
• C = congestion (insuffisance cardiaque avec ou sans FE altérée)
• H = HTA traité ou non , équilibré ou non
• A2 = Age > 75 ans
• D = Diabète traité ou non, équilibré ou non
• S2 = Stroke ou embolie
• V = atteinte Vasculaire (AOMI, athérome)
• A = Age 65-74 ans
• Sc = Sexe catégorie (F = 2 / H=1)
• risque annuel augmente de 2% par pallier de score
• ATTENTION : d'autre facteurs ( SAS, insuffisance rénale) non pris en compte dans le facteur mais EXISTENT

Fermeture Auricule Gauche :

• Car les thrombi se forment de préférence à ce niveau
• Indication : patient FA sans prothèse, sans RM avec haut risque TE (score > 4) MAIS avec CI aux anticoagulants ++

FA avec cœur normal :

• tableau type : 50 ans, palpitations, angor fonctionnel, dyspnée effort
• EchoC normale
• Risque embolique = faible
• Selon le score CHAD : AntiC
• Utilisation Flécaïnide en 1er Intention = antiarythmique = maintient du rythme sinusal
• Diagnostic : FA paroxystique ; évolue en FA persistante en qlq mois

FA avec insuffisance cardiaque

• Tableau : cardiopathie ischémique ou dilatée, cardiopathies hypertensive ou valvulaire, possible OAP
• Dans ce tableau la FA est persistante
• AntiC pré + post cardioversion avec controle de la fréquence pré cardioversion
• Maintient du rythme sinusal par Amiodarone
• Si échec : FA respecté mais administration de Bbloquant = contrôle de fréquence

FA Valvulaire post rhumatismale (RM ou prothèse valvulaire)

• Tableau : FA sur prothèse (mitrale ++) ou RM
• Risque TE +++ = AVK
• Contrôle de fréquence >>> maintient du rythme sinusal (difficile dans ce cas)

Embolie artérielle (cérébrale +++)

• Tableau : FA méconnu chez F âgée + comorbidités (diabète, HTA)
• Embolie brutal (souvent sylvienne gauche)
• IMAGERIE Cérébrale ++
• ATTENTION : ne pas utiliser les AVK et héparine en aigue : risque de transformation hémorragique

Maladie oreillette :

• Association FA paroxystique + Bradycardie sinusal
• Attention : l'association peut entrainer des syncopes ou lipothymies
• ATTENTION : les médicaments bradycardisants = Risque ++
• Mise en place d'un stimulateur cardiaque ++

Points clés :

• ECG obligatoire
• Trouble du rythme le plus fréquent
• 2 risques principaux : Insuffisance cardiaque et Risque TE (caillot AG)
• symptômes : dyspnée, palpitation, angor fonctionnel, complications d'emblée : OAP, AVC ...)
• ECG : QRS rapide <120 ms, absence onde P avec trémulation (maille fines)
• FA paroxystique : souvent sujet >50 ans sans cardiopathie sous jacente
• FA compliquée : OAP, insuffisance cardiaque sur cardiopathies sévère existante
• FA révélée : AVC (femme âgée avec comorbidité)
• Etiologies : HTA, valvulopathies, SCA/IM séquelles, hyperT, cardiopathies congénitales, pneumopathies, apnée du sommeil, embolie pulmonaire, hypoK, alcool, fièvre, réaction vagale
• Radio T, ECG, EchoC, TSHus,
• 4 formes "P"
• Risque TE :
• +++ si RM ou prothèse valvulaire
• faible si FA sans cardiopathie sous jacente
• variable selon le terrain
• Score CHAD : prescription d'anticoagulant oraux ?
• Si FA valvulaire / RM : uniquement des AVK
• Selon les formes de FA :
• FA persistante :
• 3-4 s d'anticoagulation avec controle de la fréquence pré cardioversion ou si échec
• CEE puis antiarythmique (maintient rythme sinusal)
• Maintient de l'anticoagulant sur 4 s
• FA permanente :
• Bradycardisant = contrôle de fréquence ( <80 bpm / 110 à la marche)
• FA paroxystique :
• Association : Antiarythmique (amiodarone) + bradycardisant (Bbloquant)
• FA premier épisode : HNF ou AOD
• Si AVK : INR cible = 2,5 sauf si valve = 3-4,5