Généralités

--> circonstances de survenues

• accident de la voie publique, véhicule léger ou deux roues (70 à 90%).
• souvent un adulte jeune entre 30 et 40 ans (3 hommes pour 1 femme).

--> mécanisme lésionnel

lésions secondaires à une décélération ou traumatisme direct. Les organes le plus souvent lésés: la rate (40-55%) et le foie (35-45%).

--> prise en charge initiale

dès la prise en charge par le Service d'Accueil des Urgences (SAU), le pronostic sera lié à la rapidité de mise en oeuvre des premiers examens et thérapeutiques.

--> examen complémentaires

imageries et bilans biologiques: le scanner avec injection de produit de contraste reste l'examen incontournable pour un bilan lésionnel précis (fracture d'organe, épanchement, sainement actif...)

Traumatisme splénique

fréquemment touché en cas de traumatisme, du fait de sa fragilité extrême.

• dans + de 50% des cas, lésions associées (foie, organes creux)
• l'état général du patient et surtout l'existence d'un état de choc, créant l'instabilité hémodynamique, dictera la prise en charge.

Traumatisme hépatique

plus de 70% des AVP, avec un taux de mortalité qui avoisine les 14%.

• le scanner avec injection reste l'examen de référence
• l'état hémodynamique du patient dicte la conduite à tenir
• la chirurgie hépatique en urgence est grevée d'une lourde mortalité, si bien que le traitement sera conservateur autant que faire se peut.

Lésions d'organes creux

touche principalement l'intestin grêle et le colon.

• lésés lors du mécanisme de décélération: traumatisme par désinsertion
• la radiographie: recherche un pneumopéritoine
• le scanner montre l'atteinte digestive par absence de rehaussement de la paroi digestive, témoin d'un déficit de vascularisation.

Traumatisme urologique

--> traumatisme du rein

• le principal mécanisme lésionnel est un choc direct par compression sur les dernières côtes. Les brusques décélérations peuvent être responsables de lésions du pédicule rénal.
• traumatisme fermé à l'origine de la majorité des lésions, mais elles peuvent être causées par des traumatismes ouverts (arme à feu ou tranchante).
• les hématomes (sous-capsulaires ou péri-rénal), ou urinome ou à des zones d'infarcissement rénal qui évoluent vers la nécrose.

clinique

• douleur lombaire et d'hématurie macroscopique totale
• hématome du flanc et, à la palpation, un empâtement de la fosse lombaire

examens complémentaires

• échographie abdominale
• scanner abdominal injecté (ou uro-TDM)
• artériographie intraveineuse
• bilan biologique: NFS (hémoglobine), fonction rénale (créatine sanguine)

évolution

la plupart du temps, ces lésions évoluent vers la guérison

traitement

• surveillance en milieu hospitalier
• si l'état hémodynamique du patient reste instable malgré une réanimation adéquate, une exploration chirurgicale d'impose
• dans les rares cas d'atteinte pédiculaire, un geste de revascularisation doit être tenté dans les 6h; au delà, tout geste de sauvetage est illusoire.

--> traumatisme de la vessie

les lésions vésicales peuvent être classées en:

• rupture extra-péritonéale dans 2/3 des cas
• rupture intra-péritonéale dans 1/3 des cas

clinique

douleur sus-pubienne, une hématurie macroscopique, une rétention, douleur et défense abdominale en cas de rupture intra-abdominale

examens complémentaires

• cystographie rétrograde permet de visualiser la fuite de produit de contraste.
• un TDM abdomino-pelvien peut suffire au diagnostic (cliché tardif)
• une radio de bassin est utile dans le contexte (fracture du bassin)

traitement

• en cas de rupture extra-péritonéale: drainage prolongé par une sonde vésicale pendant 10 à 14 jours. En cas d'atteinte du col vésical, une réparation chirurgicale est nécessaire.
• en cas de rupture intra-péritaonéale: exploration chirurgicale par laparotomie, suture de la plaie vésicale puis drainage par sonde vésicale pendant 10 à 14 jours. Une cystographie rétrograde est nécessaire à l'ablation de la sonde vésicale pour vérifier qu'il n'y a pas de fuite
• toute plaie vésicale par arme blanche ou par balle impose une exploration chirurgicale.

--> traumatisme de l'urètre

l'urètre est classiquement divisé en deux segments:

• l'urètre antérieur : urètre pénien et urètre bulbaire
• l'urètre postérieure : urètre membraneux et urètre prostatique

clinique

• urétrorragie
• rétention aiguë d'urine depuis le traumatiqme
• hématome du périnée en aile de papillon en arrière des bourses
• il faut rechercher d'autres lésions associées (contexte de polytraumatisé)

il faut éviter tout sondage par l'urètre en cas de rétention d'urine et privilégier le cathéter sus-pubien.

examens complémentaires

radios de bassin, scanner

évolution

incontinence urinaire, dysfonctionnement érectile, sténose de l'urètre

traitement

• dans un premier temps, il faut stabiliser les lésions extra-urologiques
• puis on draine les urines par un cathéter sus-pubien, en cas de rétention d'urine, et non par une sonde vésicale qui risquerait d'aggraver les lésions.

--> traumatisme des bourses

• les traumatismes peuvent être fermés ou ouverts, ils peuvent faire suite à des accidents de sport, à une rixe ou un accident de la voie publique (moto)
• les ? lésions rencontrées sont: l'hématome scrotal, l'hématome intra-testiculaire, l'hématocèle.

clinique

• douleur vive (parfois syncopale) localisée au niveau des bourses qui sont augmentées de taille ("grosse bourse")
• hématome sous-cutané, une grosse bourse ou une hématocèle avec un testicule non perçu en son sein. La palpation est douloureuse.

examen complémentaire

• exploration chirurgicale
• échographie testiculaire

evolution

• dans la majorité des cas, il n'y a pas de séquelles à distance
• en cas de traumatisme sévère, les lésions peuvent évoluer vers un abcès, une atrophie testiculaire et dans de rare cas vers une infertilité.

traitement

• en cas d'hématome scrotal (ecchymose) sans hématocèle, un simple traitement médical est suffisant: antalgique (paracétamol), anti-inflammatoire, repos et slip suspensoir ou "boxer".
• l'exploration chirurgicale est nécessaire en urgence en cas d'hématocèle, d'hématome compressif et volumineux: la vitalité du testicule et de sa pulpe qui permet la production de spermatozoïde est en jeu. Il faut prévenir le patient du risque d'orchidectomie en cas de lésion importante du testicule.